お知らせ
腱板断裂の保存治療
【Q】
腱板断裂の患者さんは強い痛みで外来を受診します。（1） そのうち7割から8割は保存治療で良くなると言われています。保存治療によって断裂が治るとは思えませんが，何がどう変わることによって痛みが取れるのでしょうか。
（2） 痛みが取れる人と取れない人では何が違うのでしょうか。
（3） 保存治療で特に重要な点。
以上について，桑野協立病院・浜田純一郎先生のご回答をお願いします。
【質問者】
井樋栄二：東北大学大学院医学系研究科医科学専攻 外科病態学講座整形外科学分野教授
【A】
［1］保存治療で何がどう変わるか上腕骨頭（以下，骨頭）の回旋制限こそ肩関節痛の原因です。骨頭の回旋制限が回復すれば痛みは取れます。症候性腱板断裂の96％に骨頭回旋制限がありますが，無症候性断裂では制限はみられません。関節の炎症もさることながら，肩関節痛を骨頭の回旋制限ととらえてみることを提案します。
文献から50～80歳代の腱板断裂の発生頻度は平均21％，そのうち症候性腱板断裂の頻度は33％です。すなわち50～80歳代100名中21名で腱板が断裂し，そのうち14名は無症候性で7名は症候性であることを意味します。腱板断裂があっても痛みのない人が圧倒的に多く，断裂自体では症候性になりません。肩関節痛（症候性）の原因である骨頭の回旋制限因子は，肩甲骨機能低下，烏口上腕靱帯（coracohumeral ligament：CHL）の肥厚，腱板筋（棘下筋，肩甲下筋，小円筋）の硬結の3項目です。
加齢による胸椎・肋骨運動の低下から肩甲骨運動制限，とりわけ下制制限により肩関節運動中，力学的に骨頭には前上方への力が過剰にかかります。その結果，CHLの炎症・肥厚や，関節窩で骨頭を挙上早期から保持するよう肩甲下筋・小円筋の硬結が誘導されます。これらは肩関節を保護する防御反応とも解釈できますが，骨頭の回旋制限すなわち症候性になります。
要約すると，50歳を過ぎた頃から始まる胸椎・肋骨・肩甲骨運動制限が原因，CHL肥厚と腱板筋の硬結が因子，骨頭回旋制限が結果です。したがって，保存治療で肋骨・肩甲骨運動制限を改善することで良くなります。
［2］痛みが取れる人と取れない人の差
痛みが取れる人は肩甲下筋腱断裂がない，肩関節拘縮がない，CHLの肥厚の程度が少ない，または広範囲断裂でない人です。痛みの取れない人はこれら4つ（肩甲下筋腱断裂，肩関節拘縮，CHL肥厚，広範囲断裂）のいずれかまたは複数を合併しています。拘縮は関節可動域（range of motion：ROM）からわかります。ROMの中でも骨頭が内旋するROMである結帯，水平内転，外転内旋，屈曲内旋に制限がある場合，CHLの肥厚が考えられますので，MRIでCHLを観察します。また，同時に広範囲断裂の有無もわかります。
痛みの取れない人の手術適応は，（1）断裂腱板が問題（外傷，断裂断端がひっかかる，または周囲組織と癒着）である場合，（2）肩甲下筋腱断裂の合併，（3）拘縮の合併，（4）広範囲断裂による外旋筋力不足で求心位を取れない，の4項目です。
［3］保存治療のポイント
手術では治せない障害こそ保存治療が重要であり，前述したように肋骨運動と肩甲骨機能障害を改善させます。第3～5肋骨の動きが悪いと肩甲棘の動きが低下し，第6～8肋骨が動かない場合は肩甲骨下角のコントロールが悪くなります。すべて硬ければ肩甲骨全体が動きません。
肋骨と肩甲骨を評価できれば残る問題を容易に整理でき，保存治療を継続するか手術を選択するか，即決できます。
