お知らせ
高齢者に対する退院計画と多職種連携チーム医療
高齢者の多くは入院のみで治療は完結せず，退院後も医療・看護・介護による総合的なケアを必要とする。一方で，退院計画を推進して実行する意識が薄く，不適切な生活環境のまま退院して病状が悪化し，再入院する事例も多い。
［症例］91歳，女性。
［現病歴］数十年来独居で，高血圧症・末梢動脈閉塞症などで近医に通院中。要支援1だが介護サービス未使用。日常生活の状況は誰も把握しておらず，周囲は認知症との認識がない。今回，孫の訪問時に一度に大量服薬したことが判明し，救急搬送された。
［家族構成］配偶者：死去，長女：死去，長女夫：遠方に在住，孫：近隣に在住。
［1日の常用薬］7種12錠，服薬回数は3回。
［経過］MMSE 15／30点で認知症と診断し，退院後の問題点について家族と多職種（医師，看護師，医療ソーシャルワーカー，ケアマネージャーなど）で退院前カンファレンスを開いた。（1）介護保険の区分変更（要介護1が認定），（2）デイサービスの定期利用，（3）服薬を1日1回へ整理，（4）介護ヘルパーによる服薬管理・生活介助，（5）孫の同伴下での外出，の方針となり，退院後の生活は安定している。
カンファレンスの目的は「退院」ではなく，「多職種が連携したチーム医療を提供すること」である。病気，身体・精神機能，家族構成，経済状況など，患者と家族を取り巻く環境に合う生活の場を提供するための，退院前カンファレンスが重要である。
退院時共同指導料の算定要件は，厚生労働省ホームページを参照されたい。
