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【文献 pick up】血液透析下HFrEF例の転帰改善作用、ARNi vs. RAS-i―擬似ランダム化比較／ JAMA Netw Open誌
2022年、わが国慢性透析例の19%は心不全（HF）で死亡した [花房ほか、 2023] 。近年こそ減少傾向にあるが、1990年代半ばからHFは透析例における死亡の20～25％を常に占めてきた。
アンジオテンシン・ネプリライシン阻害薬（ARNi）はACE阻害薬に比べ、左室機能低下HF（HFrEF）例の心血管系（CV）死亡とHF入院を有意に減少する[PARADIGM-HF試験]。しかしこの知見を透析例に外挿できるかどうかは微妙なようだ。米国大規模実臨床データを用いた擬似ランダム化比較の結果として、ジョンズ・ホプキンス大学のDustin Lee氏らが８月20日、JAMA Network Open誌で報告した。
今回報告されたのは、米国公的保険受給者データを用いた標的試験エミュレーション（TTE）、すなわち、観察データを用いた擬似ランダム化比較である。ARNiとRAS-i（ARB／ACE阻害薬）の間で血液透析下HFrEF例の「死亡」リスクなどに対する影響が比較された。
【方法と対象】
解析対象の母体は、（１）HFrEF診断歴のある18歳以上で、（２）血液透析開始から90日以上生存し、（３）ARNiかRAS-iを新規に開始した3万1088例である（ARNi群：1434例、RAS-i群：2万9654例）。米国高齢者公的保険受給者から抽出した。
次にARNi群とRAS-i群の背景因子を揃えるべく傾向スコアマッチが実施された。その結果、解析対象となったのはARNi群、RAS-i群とも1434例ずつとなった。
【結果】
・背景因子
平均年齢は64歳、女性が35%を占めた。心保護薬の服用状況はβ遮断薬服用率が78%、アルドステロン拮抗薬が６％、SGLT2阻害薬はほぼ皆無だった。
・総死亡
観察期間中央値0.9年間の死亡リスクはARNi群でRAS-i群に比べ有意に低くなっていた（ハザード比 [HR]：0.82、95%信頼区間［CI］：0.73－0.92）。発生率を比較すると（ARNi群 vs. RAS-i群）、１年後が28% vs. 34%、２年後で46% vs. 53%だった（検定なし）。
・全入院
同様に全入院リスクもARNi群で有意に低下していた（HR：0.86、95% CI：0.79－0.93）。
・CV死亡／入院
一方、CV死亡HRはARNi群で減少傾向も認められず（HR：1.01、95% CI：0.86－1.19）、HF入院リスクにも有意差はなかった（ARNi群のHR：0.91、95% CI：0.82－1.02）。
・安全性
低カリウム血症頻度はARNi群で有意に低かった（HR：0.71、95%CI：0.62-0.81）。また低血圧には差がなかった（HR：0.99、95%CI：0.83－1.19）。
【考察】
PARADIGM-HF試験とは異なり、「CV死亡」と「HF入院」リスクがARNi群で減少しなかった。その理由としてLee氏らは、実臨床における「誤分類」（「死亡」と「全入院」は誤分類の影響を受けない）と「検出力不足」の可能性を指摘している。
本研究は米国心肺血液研究所、並びに米国糖尿病・消化器・腎研究所からのグラントを受けた。
