8月26日から4日間、欧州心臓病学会（ESC）学術集会が、2019年以来のライブ開催をバルセロナ（スペイン）で実施した。

事前登録だけで2万5000人弱が登録、その7割以上がライブ参加だった。日本からの演題採択数は231報で5位（アジアでは最多）だったが、参加者数は上位10番に入っていなかった。ここでは薬剤治療を中心に大規模臨床試験の結果を紹介したい。

TOPIC 1　SGLT2阻害薬によるHFmrEF／pEFの転帰改善を再確認：RCT“DELIVER”

左室収縮能の著明低下を認めない心不全（HFmrEF／pEF）は、転帰を改善する治療が長らく見つからなかったが、昨年の本学会でランダム化比較試験（RCT）“EMPEROR-Preserved”が報告され、SGLT2阻害薬による「心血管系（CV）死亡・心不全（初回）入院」抑制作用が明らかになった^1）2）。加えて今年の本学会では、同様のデザインを持つRCT“DELIVER”が報告され、HFmrEF／pEFに対するSGLT2阻害薬の有用性が再確認された。Scott D Solomon氏（ハーバード大学、米国）による報告を紹介する。

DELIVER試験の対象は、40歳以上で左室駆出率（EF）「＞40％」、かつ、「左房拡大／左室肥大」と「NT-proBNP上昇」を認め、利尿薬使用下で症候性だった慢性心不全6263例である（含：入院例）。日本を含む世界20カ国から登録された。平均年齢は72歳、女性が44％を占めた。EF平均値は54％、NYHA分類「Ⅱ度」心不全が75％を占めた。試験導入前の心不全治療は、77％でループ利尿薬、43％でアルドステロン拮抗薬が用いられていた。またレニン・アンジオテンシン系阻害薬も78％（5％前後のARNiを含む）、β遮断薬は83％で用いられていた。

これら6263例は上記治療を継続の上、SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン10mg／日）群とプラセボ群にランダム化され、二重盲検下で2.3年（中央値）観察された。

その結果、1次評価項目の「心不全増悪（心不全による緊急入院・救急外来受診）・CV死亡」発生率は、SGLT2阻害薬群で7.8／100例・年となり、プラセボ群（9.6／100例・年）に比べ、有意なリスク低下を認めた（ハザード比［HR］：0.82、95％信頼区間［CI］：0.73－0.92）。試験期間を通した治療必要数（NNT）は32だという。両群の発生率曲線は、試験開始直後から乖離が始まったものの、約1年経過以降、群間差は拡がらなかった。

ただし、上記評価項目の内訳をみると、有意低下が認められたのは「心不全増悪」（HR：0.79、95％CI：0.69－0.91）のみだった（「CV死亡」HR：0.88、0.74－1.05）。

また、2次評価項目であるKCCQ-TS（QOL指標）も、SGLT2阻害薬群で、プラセボ群に比べ、8カ月間で2.4ポイント、有意に増加していた。なお、HFpEF例におけるKCCQ-TS改善は「７ポイント以上」で初めて、患者の重症度に対する全体評価（PGIS）が改善するとの報告がある^3）。

安全性については、治療中止・一時中断を要する有害事象のいずれも、発現率に群間差はなかった。

目を引いたのは、試験開始時「EF」高低別の解析である。「40－49％」、「50－59％」、「≧60％」の3群間で、SGLT2阻害薬による「心不全増悪・CV死亡」抑制作用に差がないだけでなく、試験開始時EFが高値になるほど抑制作用は大きくなる傾向が認められた。 この点を、指定討論者のTheresa A McDonagh氏（キングスカレッジ病院、英国）は、先述のEMPEROR-Preserved試験（EF高値に伴い「CV死亡・心不全入院」抑制作用に減弱傾向）との違いだと評した（原因についての考察はなし）。

本試験はAstraZenecaからの資金提供を受けて実施された。また報告と同時に、N Engl J Med誌ウェブサイトで公開された^4）。

TOPIC 2　HFmrEF／pEFに対するSGLT2阻害薬は、左室駆出率の高低を問わず心血管系転帰を改善か：RCTメタ解析

DELIVER試験の結果が明らかになり^4）、SGLT2阻害薬による、左室収縮能の著明低下を認めない心不全（HFmrEF／pEF）転帰改善のエビデンスは、EMPEROR-Preserved試験^1）と併せ、2つになった。

そこで、これら2つのランダム化比較試験（RCT）のメタ解析が実施され、Muthiah Vaduganathan氏（ハーバード大学、米国）によって報告された。

本メタ解析は、今回報告されたDELIVER試験の結果が明らかになる前に計画されたものである。評価項目はEMPEROR-Preserved試験の1次評価項目である「心血管系（CV）死亡・心不全初回入院」とした。DELIVER試験では1次評価項目が異なったため、患者個別データを用い、改めて再解析した。

試験の対象は、EMPEROR-Preserved試験、DELIVER試験とも、若干の違いはあるものの、基本的に左室駆出率（EF）「＞40％」の症候性心不全。両試験合わせ、1万2251例である。

これらを併合して解析した結果、SGLT2阻害薬群における「CV死亡・心不全初回入院」の、対プラセボ群ハザード比（HR）は、0.80の有意低値だった（95％信頼区間［CI］：0.73－0.87）。

しかし内訳をみると、SGLT2阻害薬群で有意なリスク減少を認めたのは「心不全初回入院」のみであり（HR：0.74、95％CI：0.67－0.83）、「CV死亡」は有意差に至らなかった（同：0.88、0.77－1.00）。「総死亡」も同様で、有意なリスク減少は認められなかった（同：0.97、0.88－1.06）。

次に、同評価項目を試験開始時のEF別に解析すると、「41－49％」、「50－59％」、「≧60％」群のいずれにおいても、SGLT2阻害薬群ではリスクが有意に減少していた。また、EFの高低が抑制作用に及ぼす交互作用P値は0.42だった。

さらに、「年齢」、「人種」、「BMI：30kg／m²の上下」、「心房細動（AF）合併の有無」などでわけた13のサブグループすべてで、SGLT2阻害薬による「CV死亡・心不全初回入院」抑制作用は一貫していた。

これらよりVaduganathan氏は、患者背景やEFの高低を問わず、SGLT2阻害薬は心不全に有効だと述べた。本解析は報告と同時に、Lancet誌ウェブサイトにて無料公開されている^5）。

なお本学会では、Roberto Tarantini（パヴィア大学、イタリア）から、少数例ながら関連する興味深い報告があった。イタリアで外来HFpEF患者75例を解析したところ、EMPEROR-Preserved試験、DELIVER試験に参加可能な背景因子を持つ患者の割合は、それぞれ18.1％と17.6％のみだった。