日本医療機能評価機構は9月15日に「医療安全情報No.130」を公表した。
大気に開放される状態で中心静脈ラインの接続を外したことにより、血管内に空気が流入した事例が報告された。報告は、2013年1月から17年7月に集計された7例。
そのうち、事例1では、看護師は患者が座位の状態で更衣を介助した。その際、閉鎖式のコネクタと輸液ラインの接続が外れなかったため、中心静脈カテーテルのクランプを閉じないまま閉鎖式のコネクタを外した。中心静脈カテーテルが大気に開放され、空気が流入し、空気塞栓による脳梗塞を起こした。
事例2では、看護師は中心静脈カテーテルのヘパリンロックを実施する際、中心静脈カテーテルに閉鎖式のコネクタが付いていると思い込み、輸液ラインを外したところ、実際には閉鎖式のコネクタは付いておらず、中心静脈カテーテルが大気に開放された。患者は顔面蒼白となり、ベッド上に倒れた。頭部CTを撮影したところ、空気塞栓が疑われた。
残り1文字あります
会員登録頂くことで利用範囲が広がります。 » 会員登録する