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上級医がやっている 危ない心電図の見分け方

すぐに循環器科をコールすべきか、しばらく様子を見ても大丈夫か…

定価:5,616円
(本体5,200円+税)

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著: 築島直紀(健和会大手町病院副院長)
判型: B5判
頁数: 362頁
装丁: 2色刷
発行日: 2015年01月15日
ISBN: 978-4-7849-4460-6
版数: 第1版
付録: -

話題の心電図ブログが本になりました!

€■  胸痛/動悸の患者さんが来たら、まずは緊急性の有無を判断しなければなりません。心電図のどこを見て、どう動けばよいのか、上級医の思考過程を解説します。

€■  Q&A形式で130症例を提示。検査データや画像所見とともに、心電図を読んでいきます。さらに治療経過やピットフォールまで、実際の症例をありのままに記載しました。

€■  スマホでつながる! 紙面のQRコードから心エコー・心カテ動画にアクセスできます。

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診療科: 内科 循環器内科

目次

急性冠症候群
Case 003 心室性期外収縮で、冠性T波が見えにくかった症例です。
Case 012 心肺蘇生しながら搬送されてきたACS。心室細動を起こしていました。
Case 013 一般外来にて。見た目は安定していますが、前日発症のACSでした。
Case 014 完全右脚ブロックのr波が失われました。LAD領域の梗塞です。
Case 038 後壁の冠性T波の経時的変化を追いかけます。
Case 046 TdP様の心室頻拍を起こした院内発症のACS。
Case 047 2回目発症のACS。今回の責任冠動脈はRCAでした。
Case 048 LCXのACSは数が多くないので、初見だと戸惑うかも。
Case 050 完全右脚ブロックでACSになった時のST上昇を考えます。
Case 052 RCA閉塞による下壁梗塞。
Case 053 LCX閉塞による側壁梗塞。
Case 054 大きなRCAの閉塞。下壁に加え、側壁にも梗塞が広がりました。
Case 057 心肺停止で搬入されたACS。3枝病変で長時間虚血が続いた後の心電図。
Case 070 TIA症状で来院しましたが、多重リスクを持つ3枝病変のACSでした。
Case 077 完全右脚ブロックにST上昇が乗っかって、妙な心電図になりました。
Case 081 ACSですが、心電図はほとんど変化しませんでした。
Case 083 LAD病変からLMT病変に進行。さらに1週間後、ステント血栓症が発生。
Case 084 異様なST低下は、3枝病変のためでした。
Case 085 わずかなST-T変化に悩んでいたところ、心筋酵素が上昇しました。
Case 086 ST-T変化は微妙でしたが、経過観察中にモニター心電図にVTが出現。
Case 087 20代の若さですが、心電図でST上昇を認めました。
Case 091 ACSの機械的合併症で、心室中隔穿孔が起きました。
Case 095 Box状のST上昇を示した広範囲前壁梗塞。急性期に心破裂が起きました。
Case 096 LMTを含む2枝病変ですが、心電図変化がみられません。
Case 101 糖尿病のsilent ischemia。感冒様症状で発症し、5日目に受診しました。
Case 102 大きなLCXの閉塞。心電図は側壁から下後壁まで梗塞パターンです。
Case 108 LAD閉塞による広範囲前壁梗塞の典型例。心電図だけで診断確定です。
Case 110 大きなLAD閉塞の超急性期。ヨットの帆のようなST上昇を示しました。
Case 112 心電図自動診断は正常範囲でしたが、病歴から心カテを選択しました。
Case 119 初回受診時は心電図に著変なく、4時間後に典型的なSTEMIを示しました。
Case 120 発症後7時間で、広範囲のST上昇を示したLAD病変。
Case 121 V1?3のST上昇がイマイチのLAD病変。

陳旧性心筋梗塞
Case 002 典型的な陳旧性前壁中隔梗塞。心電図はPRWPを呈しました。
Case 005 心尖部血栓を持つ重度心不全ですが、心電図からはわかりません。
Case 015 前壁中隔梗塞。電極の位置によってQ波の広がりが変化しました。
Case 023 認知症患者さんで、いつの間にか虚血が起きていました。
Case 028 前壁中隔梗塞の既往を、心電図から読み取りましょう。
Case 033 冠性T波だけが残った前壁中隔梗塞。
Case 035 陳旧性の後壁梗塞。V2?4にtall T波があります。
Case 036 広範囲前壁梗塞による重度心不全。RRWPとST上昇が残っています。
Case 097 陳旧性の下壁梗塞。ST上昇が残り、まるでACSのような心電図です。
Case 103 前壁中隔梗塞の心電図。エコーで心尖部に仮性心室瘤を認めました。
Case 116 QSパターン(広範な壊死)に、小さなr波(残存心筋)が乗っています。
Case 125 心電図上RRWPを呈し、心エコーで仮性心室瘤を認めました。

狭心症
Case 056 労作時狭心症へのトレッドミル検査。負荷心電図の見方を学びます。
Case 127 ホルター心電図でST上昇を示した異型狭心症。

心筋症
Case 010 閉塞性肥大型心筋症。発作性心房細動でショックになりました。
Case 032 典型的な肥大型心筋症。巨大陰性T波の成り立ちを説明します。
Case 034 完全右脚ブロックを伴う肥大型心筋症。流出路狭窄(駆出性雑音)あり。
Case 041 VTの原因を探っていくと、不整脈原性右室心筋症(ARVC)でした。
Case 051 アミロイドーシスによる心肥大。
Case 063 COPDを合併した拡張型心筋症。
Case 064 心尖部肥大型心筋症。高電位を伴う巨大陰性T波が特徴です。
Case 082 心尖部肥大型心筋症。2枝ブロックを合併しています。
Case 118 肥大型心筋症の典型的な心電図。胸部X線、心エコーとともに提示します。
Case 126 心電図と収縮期雑音から肥大型心筋症を疑い、エコーで確認しました。

弁膜症
Case 006 大動脈弁狭窄症から左室肥大となり、心房細動を伴っています。
Case 020 大動脈弁逆流症 。心電図から左室肥大を起こす疾患を想起して下さい。
Case 031 心房細動を伴った典型的な僧帽弁狭窄症。
Case 043 心電図上の左室肥大と収縮期雑音から、大動脈弁狭窄を想起して下さい。
Case 055 洞調律の僧帽弁狭窄症。左房負荷の所見について考えます。
Case 106 僧帽弁逸脱による僧帽弁逆流症。心電図に大きな変化はみられません。

肺塞栓
Case 029 右心負荷を心電図で読み取る練習です。
Case 065 失神で発症した肺塞栓。その気になって見ると、S1Q3T3パターンです。
Case 109 抗癌剤ポート埋め込み後の肺塞栓。右軸偏位と時計方向回転がみられます。

肺疾患
Case 066 pseudo MI patternは、COPD(横隔膜下降)のせいでした。
Case 092 肺性P波は今ひとつハッキリしませんが、CTを撮ったら荒蕪肺でした。
Case 117 ACS様の心電図はCOPDによるもの、心窩部痛は胃癌によるものでした。

先天性心疾患
Case 018 右心負荷の原因は、見逃されてきた心房中隔欠損でした。
Case 039 Eisenmenger化しつつある心房中隔欠損。右室肥大を読み取って下さい。
Case 062 呼吸苦で来院したやせ型女性。Eisenmenger化した心室中隔欠損でした。
Case 069 成人での動脈管開存(PDA)術後の心電図。
Case 090 手術歴のない心房中隔欠損。肺高血圧症?右心負荷を読み取って下さい。
Case 099 心房中隔欠損の成人例。手術前後の心電図を比較します。
Case 100 右胸心の心電図を2例提示。1例は完全右脚ブロックを合併しています。

たこつぼ心筋症
Case 075 骨折で入院中に、いつの間にか、たこつぼ心筋症が起きていました。
Case 089 ピルジカイニド中毒後に、たこつぼ心筋症が発症しました。
Case 113 肺炎で入院中に、ACS様のST上昇がみられました。
Case 114 小脳梗塞(めまい)のストレスから、たこつぼ心筋症を起こした症例。

心房粗動
Case 011 陳旧性梗塞で完全右脚ブロックの患者さんが心房粗動を起こしました。
Case 016 粗動波(のこぎり波)の数え方を学びます。
Case 026 のこぎり波のよく見えない心房粗動。心房頻拍との区別は?
Case 074 開心術後の心房粗動(1 : 1伝導)。典型的なのこぎり波ではありません。
Case 123 ピルジカイニド中毒によるⅠc flutter。薬剤中止で洞調律に戻りました。

心房細動
Case 009 心調律は変動することがあります。ときに心房粗動化することも。
Case 094 偶然記録した数秒の心房細動。

上室性頻拍
Case 027 wide QRS頻拍ですが、危ない感じがしません。発作性心房頻拍でした。
Case 040 発作性上室性頻拍(PSVT)。ATP静注で停止させました。

WPW症候群
Case 001 pseudo VTでびっくりしましたが、よく見るとデルタ波があります。
Case 017 デルタ波の大きさは日々変動します。

心室頻拍・心室細動
Case 025 wide QRS頻拍。ベラパミル感受性VTでした。
Case 045 ホルター心電図で、一過性の心室細動を記録しました。
Case 061 ICUで記録した心室細動の12誘導心電図。
Case 072 心肺停止後の心電図で心室頻拍がみられました。
Case 073 若年の肥大型心筋症。突然、無脈性心室頻拍を起こしました。
Case 079 ベラパミル感受性VT。wide QRS頻拍の鑑別を整理します。
Case 105 徐脈により誘発されたTdPを、一時ペーシングで止めました。

心室性期外収縮
Case 068 右室流出路起源の心室性期外収縮。最も多いパターンです。

房室ブロック
Case 044 慢性心房細動の患者さんで、完全房室ブロックが出現しました。
Case 104 慢性心房細動が徐脈となり、完全房室ブロックに移行しました。
Case 111 心電図を長めに記録することで、Mobitz Ⅱ型ブロックを確認できました。
Case 115 Mobitz Ⅱ型ブロックを、食道電極でとらえました。

脚ブロック
Case 004 完全左脚ブロックと前壁中隔梗塞との違いを説明します。
Case 024 wide QRS頻拍。一過性の完全右脚ブロックをVTと間違えないように。
Case 030 完全右脚ブロックのバリエーションを学びます。
Case 080 完全左脚ブロックの波形の成り立ちを理解しましょう。

QT延長
Case 019 薬剤性のQT延長と房室ブロックで、失神発作を起こしました。
Case 059 ピロリ除菌のためのランサップ投与で、QT延長が起きました。
Case 124 ベプリジルによるTdPで、けいれん・失神発作を起こしました。

ブルガダ型心電図
Case 042 無症状のBrugada型心電図をたまたま見つけてしまいました。

ペースメーカー心電図
Case 058 双極ペーシングと単極ペーシングのスパイク波形の違い。
Case 060 VVIペーシングのリズムの取り方を理解しましょう。
Case 122 心不全終末期のペーシング・スパイク波形。

電解質異常
Case 008 高カリウム血症でP波が消失しました。T波の尖り方はいろいろです。
Case 022 神経性食思不振症による低カリウム血症。
Case 067 意識障害で搬入された高Ca血症の心電図。
Case 076 自己管理不良の透析患者さんが高カリウム血症でPEAになりました。
Case 098 高カリウム血症。テント状T波の成り立ちを説明します。

その他
Case 007 やせ型の女性に多い立位心(滴状心)。電気軸が真下を向いています。
Case 021 二相性T波。T波の後半部がP波のように見えました。
Case 037 異所性心房調律(coronary sinus rhythm)。
Case 049 乳癌根治術後の心電図。異様なST-T変化を示しました。
Case 071 骨髄異形成症候群で、心タンポナーデによるショックを起こしました。
Case 078 房室弁周辺の異所性調律。
Case 088 ピルジカイニド中毒でQRS幅が延長しました。
Case 093 左右上肢の電極の付け間違い。記録ミスは、忘れた頃にやってきます。
Case 107 基線の揺れが激しい心電図。アーチファクトの扱いに注意しましょう。

コラム
12誘導心電図で左室肥大を認知できるか?
正常心電図とは?
Q波とq波のお話
P波の意義をどこまで考えるのか?
V1でR波が高いとき、後壁梗塞の除外は?
Brugada型心電図に出会ってしまったら…
虚血の心電図を感じ取る
RCAとLCX 責任病変をどう見分けるか?
肺血栓塞栓症を心電図で診断できるのか?
 「右心系はへたれ」の法則
高Ca血症でQT/QTc短縮となるロジックとその限界
心房粗動ののこぎり波
当直先で【頻拍発作】に出会ったら
不整脈の薬物治療:略伝
Low voltageを悩まない
僧帽弁逆流症は心電図で推定可能か?
心電図判読のTips
Vaughan Williams分類が役に立つとき

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序文

こんにちは。

心電図がうまく読めなくて、この本を手にとってくれたあなたに、ご挨拶です。

この本のターゲットは、心電図の基礎はもうわかってるんだけど、いざ12誘導心電図を目の前にしたら、わからなくて呆然としてしまう、そんな研修医の方々です。

「心電図を教えて下さいな」

€総合診療部の後期研修医の女医さんが言ってくれた言葉が、心電図ブログを始めるきっかけでした。お互いに多忙な実臨床の場で、のんびり心電図を語っている時間は少ない。皆を集めて心電図講義をしても、打ち上げ花火で終わりがち。

そうだ、ブログで、日々経験する心電図を記録してしまおう。iMacでネットに掲載して、研修医にはiPadなどで体験して貰う。レントゲンや心エコー動画も載せられる。その気になれば、webでいつでもどこでも心電図レクチャーを始められる!

そう考えて、2012年6月から、【Cardio 2012のECGブログ】を始めました。症例は、当院の蔵出し心電図のみ。コラムとして、心電図にまつわる話題やTipsを語らせてもらいました。

幸いなことに、毎日ブログには訪問者があります。気に入ってくれて、連続で症例を見て下さる方々もいます。自院の研修医を対象としていたのに、嬉しい誤算でした。

そんな中、日本医事新報社の編集部から、「本にしてみませんか?」とのお誘いを受けました。びっくりしつつも、打ち合わせをしました。日々の回診・カンファレンスで、心電図で悩んでいる研修医に、適確なアドバイスを送る。そんな本にしましょう、と勇気づけられました。

€さあ、この本で心電図診断のダイナミズムを感じ取って下さい。耳を傾ければ、心電図はきっと患者さんに有用な情報を教えてくれますよ。

€最後に、貴重な助言を頂いた岩國治先生、田場正直先生、生理機能室の技師さん達、応援してくれた研修医のみんな、そして妻に感謝します。ありがとう。


築島直紀

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レビュー

これいい。

Amazonカスタマーレビュー
心電図の教科書には、大事なことも大事でないことも平面的に書かれています。この本は、それぞれのシチュエーションに合わせて、大事なこと、どうでもいいことが重み付けされています。すごく頼れる上級医に教えてもらっているような、文字通りそんな印象です。

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