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腹痛

登録日:
2017-03-16
最終更新日:
2017-07-07
関根和彦 (東京都済生会中央病院救急診療科部長)
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  • ■治療の考え方

    ショックバイタルの腹痛患者では,細胞外液の急速輸液(1~2L)を行いながら,バイタルサイン,腹部所見,腹部超音波検査などから出血性ショックか敗血症性ショックかを短時間でみきわめる。

    腹痛の診断や治療方法の確定には腹部骨盤造影CT検査が最も有用であるが,X線や造影剤使用のリスクを考慮する必要がある。

    診断確定後の治療法の詳細は各項参照。

    ■病歴聴取のポイント

    発症様式:突然発症(血管原性),緩徐発症(非血管原性)のいずれであるかを聴取する。

    痛みの性状:痛みのピークが発症の瞬間か(血管原性),発症後に徐々にか(非血管原性)を聴取する。また,痛みに波があるか(蠕動痛),鈍痛,歩行時に腹部に響くか(腹膜炎)などのほか,痛みの増悪および寛解因子を聴取する。

    妊娠の可能性:生殖年齢の女性では必ず聴取する。

    随伴症状:①嘔吐,下痢,吐・下血などの消化器症状,②血尿,排尿時痛,陰嚢痛などの泌尿器科症状,③不正出血,帯下などの婦人科症状,④排便の有無や性状,放屁(排ガス停止)の有無のほか,⑤心窩部や上腹部痛の場合は心大血管系,呼吸器系疾患も念頭に置く。

    その他:海外渡航歴,食事内容(生の魚介類,生肉,生卵,傷んだ食物など),開腹手術歴などを聴取する。

    ■バイタルサイン・身体診察のポイント

    【バイタル】

    頻脈,低血圧:出血または脱水によるショック(出血性ショックか低容量性ショック)を疑う。

    発熱,頻脈,低血圧:腹膜炎や敗血症による低容量性ショックもしくは敗血症性ショックを疑う。

    意識障害を伴う発熱,頻脈,低血圧:下部消化管穿孔,
    胆管炎,非閉塞性腸管虚血(non occlusive mesenteric ischemia:NOMI)等による重症敗血症,敗血症性ショックを疑う。

    【身体診察】

    ここでは,非ショック時の身体診察のポイントを挙げる。バイタルサイン,病歴聴取,身体診察,血液検査による十分な初期診療を行い,必要に応じて画像検査を追加する。

    腹部:圧痛部位と腹膜刺激徴候から疾患を鑑別し,腹膜炎の程度を評価する。視診で腹壁血管の怒張を認める場合には門脈圧亢進症や肝硬変を疑う。腹部膨隆がある場合,打診により鼓音を認める場合は腸管拡張,濁音を認める場合は腹水または腹腔内出血を疑う。腸雑音が亢進している場合は閉塞性,消失している場合は麻痺性の腸閉塞が疑われる。

    背部:肋骨脊柱角叩打痛があれば,同側後腹膜腔の炎症性疾患または急性腎盂・尿管拡張を疑う。

    鼠径部:尿管結石や腎盂腎炎の疑いのある場合に,鼠径部や陰部に自発痛や違和感を訴えることがあるが,鼠径部に圧痛は認めない。腸閉塞で鼠径部に腫瘤,自発痛,圧痛を認める場合には,ヘルニア嵌頓(鼠径ヘルニア,大腿ヘルニア,閉鎖孔ヘルニア)を疑う。

    肛門指診:血便の性状(タール状,新鮮血),前立腺圧痛,直腸内腫瘍性病変,摘便の必要性の評価等を行う。

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