お知らせ
前立腺癌の生化学的再発に対する救済放射線療法と救済内分泌療法
【Q】
限局性前立腺癌に対する根治的前立腺摘除術や放射線療法後の前立腺特異抗原（prostate-specific antigen：PSA）のみ再発患者に対する治療方針として，救済放射線療法と救済内分泌療法がありますが，それぞれの治療法の開始時期や適切な患者群は明らかになっているのでしょうか。九州大学大学院・横溝 晃先生のご回答をお願いします。【質問者】
筧 善行：香川大学医学部泌尿器科教授
【A】
根治的前立腺摘除術（radical prostatectomy：RP）後の再発は，まずPSAの上昇〔P SA再発，生化学的再発（biochemical recurrence：BCR）〕で発見されます。BCRの定義として，「前立腺癌取扱い規約 第4版」と「欧州泌尿器科学会（EAU）ガイドライン2014」ではともに0.2ng／mLを超えて2回連続上昇することとしています。この時点のCT，骨シンチグラフィーなどの画像検査で転移，再発部位が同定されることはまずありません。一般に局所再発であれば救済放射線療法（salvage radiation therapy：SRT），遠隔転移があれば救済内分泌療法（salvage hormone therapy：SHT）が標準的治療になると思われますが，実際には再発部位の同定が困難なため，標準的治療法は確立していないのが現状です。そして，救済治療の開始は，PSAが一貫して上昇する傾向や，その後の転移出現の相関解析から，この定義（PSA 0.2ng／mL超）の時点ではなく，0.4ng／mLとする意見が多いようです。
Stephensonら（文献1）は，BCRをきたした1540例にSRTを施行した結果を報告し，6年の無進行生存率（progression─free survival：PFS）は32％であったものの，PSA 0.5ng／mL以下で治療を開始した症例に限れば48％と改善し，特にPSA doubling time（PSADT）10カ月以下またはGleason score 8～10という前立腺癌死の可能性が高い群においても，PSA 0.5ng／mL以下で治療を開始すれば，6年PFSは41％と比較的良好なことから，PSA 0.5
ng／mL以下の段階でのSRT開始を推奨しています。そのため，SRTを開始するタイミングはPSA 0.4～0.5ng／mLの範囲内が最善ということになります。
SHTについては，欧米では根治療法と考えられていない背景もあり，前向きのエビデンスレベルの高い研究結果は報告されていません。この問題を解決するため，JCOG0401試験として，SRT群とビカルタミドによるSHTとのランダム化比較試験が行われ，2016年5月に最終結果が明らかとなる予定です。
現状では，明確な遠隔転移のパターン（例：PSA倍加時間6カ月以下，かつ術後1年以内の再発，かつ断端陰性，かつGleason score 9，10など）でなければ，SRTの有害事象は比較的軽度なことより，まずSRTを行い，PSA値の変動も含めた経過観察を行い，無効例に対してSHTを行うことが，実臨床に即した治療方針と私は考えています。
【文献】
1） Stephenson AJ， et al:J Clin Oncol. 2007;25: 2035-41.
