お知らせ
LAMA禁忌のCOPD患者の治療【LAMAの使用できない症例にはLABAを第一選択薬とする】
【Q】
慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：COPD）の標準治療としては，長時間作用性抗コリン薬（long-acting muscarinic antagonist：LAMA）を中心とする長時間作用性気管支拡張薬の定期吸入が主流と考えております。しかし，患者の多くを占める高齢男性においては，前立腺肥大に伴う排尿困難や閉塞隅角緑内障などの併存症により，LAMAが禁忌となる患者が少なからずいます。このような場合，alter-nativeとして，長時間作用性吸入β2刺激薬（long-acting β2 agonist：LABA）あるいは吸入ステロイド（inhaled corticosteroid：ICS）／LABAが候補として挙げられると思いますが，どのように処方されているでしょうか。LABA単剤ですと，長期的には効果減弱が懸念され，また増悪抑制効果も弱いように思います。ICS／LABAですと，気道感染・肺炎のリスク上昇が懸念され，治療方針に苦慮することがしばしばあります。
抗コリン薬が禁忌の状況での治療戦略について，東京女子医科大学八千代医療センター・桂 秀樹先生のご教示を頂きたく存じます。
【質問者】
室 繁郎：京都大学大学院医学研究科呼吸器内科学講師
【A】
COPDは非可逆的気道狭窄をきたす疾患ですが，気管支拡張薬の投与により軽度でも気道が拡張することにより閉塞性換気障害や動的肺過膨張が改善し，呼吸困難，運動耐容能が改善することが報告され，長時間作用性気管支拡張薬が治療の第一選択薬として用いられています。COPDの気道収縮は迷走神経由来のアセチルコリンに依存するため，COPDの気道拡張に最も効果を示すのは抗コリン薬であり，これまでLAMAがCOPD治療の第一選択薬として用いられてきました。しかし，閉塞隅角緑内障の患者や，禁忌ではありませんが，高齢で前立腺肥大を有する患者には使用できない症例が少なくありません。
従来，LABAのCOPDに対する臨床効果はLA
MAより少ないと考えられていましたが，インダカテロール以降に発売されたLABAでは1秒量や肺過膨張の改善がみられ，これらの改善による呼吸困難の軽減，運動耐容能の改善に関しては，LAMAと遜色のない効果が報告されており，私はLAMAの使用できない症例に関しては，LABAを第一選択薬として用いています。
ICSは中等症以上の症例のQOLを改善し，増悪の頻度を抑制するとされ，かつLABAと相乗効果があるため，ICSとLABAの合剤（ICS／LABA）も選択薬のひとつになりうると考えますが，COPDでICSの使用により用量依存性に肺炎を合併することが報告されており，注意が必要です。この点から，現時点では喘息合併の症例と中等症以上で頻回に増悪を繰り返す症例に関しては，ICS／LA
BAが適応になると考えられます。特に，LABA単剤では増悪の抑制に関してはLAMAより効果が落ちるため，頻回増悪例でLAMAの使用できない症例については，ICS／LABAを第一選択薬として使用しています。
