お知らせ
体動時のふらつきの診断
【Q】
「半年前にひどい回転性めまいが起こったあとから，体動時のふらつきが取れない」との主訴で50歳代の女性患者さんが来院しました。眼振検査では眼振を認めません。精神的な問題としてよいのでしょうか。ほかにも原因が考えられますか。埼玉医科大学・新藤 晋先生のご教示をお願いします。【質問者】
上條 篤：埼玉医科大学病院耳鼻咽喉科准教授
【A】
体動時のふらつきは内耳性めまいだけでなく，中枢性めまい，起立性調節障害，頸性めまい，心因性めまいなど様々な病態で生じえます。その上，はっきり診断できる検査が確立されていないことから，診断に困る症状の1つです。ご質問の患者さんは，激しい回転性めまいの後から体動時のふらつきを自覚しています。回転性めまいは内耳性めまいの急性期に生じることがほとんどであり，その後から体動時のふらつきが続く場合，以下の3つが考えられます。
（1）良性発作性頭位めまい症
良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo：BPPV）は，内耳性めまいで最も多いと言われており，寝返りや寝起きなどの頭位変換時に秒～分単位の激しい回転性めまいを繰り返します。BPPVは2週間～1カ月で自然軽快しますが，その後，体動時のふらつきが続くことがあります。ふらつきの原因は明らかになっていませんが，そのふらつきも1カ月ほどで自然に消失します。
（2）半規管麻痺を伴う内耳性めまい
前庭神経炎，めまいを伴う耳性帯状疱疹や突発性難聴の一部などが該当します。一側の半規管機能が大きく低下すると末梢前庭系の不均衡が生じ，激しい回転性めまいが生じます。BPPVと異なり，頭位変換によらない回転性めまいが半日以上（多くは数日）続くことが特徴です。
安静時の回転性めまいや眼振は，半規管麻痺が残存してもほぼ例外なく2～4週間ほどでおさまります。これは静的前庭代償と呼ばれる小脳や脳幹を介した調節作用が働くことにより，安静時の眼振やめまい症状が徐々に抑えられるからです。一方，体動時のふらつきには動的前庭代償が働くとされていますが，そのメカニズムはほとんどわかっておらず，症状に個人差が大きい理由についてもわかっていません。
近年，video Head Impulse Test（vHIT）と呼ばれる新検査法を用い，頭部回転時の前庭眼反射の利得と，利得不足時にみられる代償性眼球運動のパターンによって，動的前庭代償を評価する試みが進められています。
（3）半規管麻痺を伴わない内耳性めまい
半規管麻痺がなければ体動時のふらつきは起こらないはずですが，BPPVのようにめまい発作後しばらくは体動時のふらつきを訴えることがあります。また，メニエール病では，大発作の後に頻発する小発作を「体動時のふらつき」と訴えることがあります。
メニエール病は蝸牛症状を伴うめまい発作を繰り返すことが特徴です。半規管麻痺がなく，メニエール病でもないのに1カ月以上体動時のふらつきを訴える場合は，ご指摘のように内耳以外の要因を考えてもよいかもしれません。
回転性めまいの後にふらつきが続く患者さんを診察した場合，問診と半規管麻痺の有無がポイントとなります。判断に迷う場合は，半規管機能検査（カロリックテストやvHIT）が可能な専門医に紹介するのがよいと思われます。
