お知らせ
院内肺炎［私の治療］
院内肺炎とは，入院後48時間以上経過してから新しく発症した肺炎であり，入院時既に感染していたものは除かれる。何らかの基礎疾患を有する患者に合併した肺炎であり，患者は易感染状態にあることが多く，また院内（医療）環境中は薬剤耐性菌のリスクが高いため，耐性菌に配慮した治療が必要となることが多い。治療に難渋する例も多く，死亡率は約30％に上る。
▶診断のポイント
一般に肺炎の症状は，発熱，咳嗽，膿性喀痰の出現あるいは増加，息切れ，胸痛などである。ただし，高齢者や免疫抑制状態の患者では，典型的な症状を呈さない場合もあるので注意を要する。これらの症状が複数みられ，胸部聴診上coarse cracklesが聴取され，胸部画像上新しい，もしくは増悪した浸潤影を認めれば，肺炎を疑う。血液検査で白血球の増加，炎症所見の上昇があればより疑わしい。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
以上の情報から院内肺炎を疑った場合には，喀痰や気管内吸引痰などの気道由来検体および血液を採取し，細菌学的な検査に提出し，エンピリックな抗菌薬治療を直ちに開始する。グラム染色も起因菌推定の参考にするが，検査に時間を要し治療開始が遅れることがあってはならない。
日本の院内肺炎の検出菌は，日本呼吸器学会によると，黄色ブドウ球菌の頻度が最も高く，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が17.7％，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）が6.5％である。ついで緑膿菌が13.9％で，この2菌種が主要検出菌である。以下，肺炎球菌，その他のグラム陰性桿菌が続く。複数菌感染もある。
耐性菌のリスク因子としては，①過去90日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴，②過去90日以内に2日以上の入院歴，③免疫抑制状態，④活動性の低下：PS*1≧3，パーセル指数*2＜50，歩行不能，経管栄養または中心静脈栄養，のうち2項目以上で耐性菌の高リスク群とする。
エンピリックな抗菌薬治療を開始後，起因菌が確定できた場合は，速やかに病原体特異的治療に切り替える。病原体特異的治療についてはガイドライン等を参照頂きたい。
抗菌薬の投与期間は1週間以内の比較的短期間が望ましいが，黄色ブドウ球菌，クレブシエラ属，嫌気性菌などにより膿瘍性病変がある場合は2週間以上の長期投与が必要となる。
*1 PS（performance status）：全身状態を日常生活動作のレベルで表す指標のひとつで，グレード0～4の5段階に分類される。
*2 パーセル指数：①食事，②移動，③整容，④トイレ動作，⑤入浴，⑥歩行，⑦階段昇降，⑧着替え，⑨排便，⑩排尿，について各々0～15点で評価し，0～100点でスコアリングする。
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