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消化管粘膜下腫瘍(GIST等)[私の治療]

No.5027 (2020年08月29日発行) P.41

炭山和毅 (東京慈恵会医科大学内視鏡医学講座教授)

登録日: 2020-08-28

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  • 消化管粘膜下腫瘍は,粘膜筋板・粘膜下層・固有筋層・漿膜等に主座を置く占拠性病変の総称であり,消化管間質腫瘍(gastrointestinal stromal tumor:GIST)に代表される腫瘍性病変のほか,非腫瘍性病変が含まれる。わが国の上部消化管検査における消化管粘膜下腫瘍の有病率は約3%とされる。

    ▶診断のポイント

    【症状】

    症候性を示す症例では,腹痛・腹部膨満感・通過障害・吐下血等の症状を呈することが多いが,食道・胃・十二指腸症例の多くは無症候性で,スクリーニングや他疾患の精査を目的とした上部消化管内視鏡やCT検査で偶然発見されることも多い。

    【消化管内視鏡】

    消化管粘膜下腫瘍は,粘膜表層に上皮性変化を伴わない,立ち上がりのなだらかな隆起として観察される。増大傾向,潰瘍形成,辺縁不整の3所見は,ハイリスクGISTを示唆する所見である。超音波内視鏡では,実質エコー不均一,辺縁不整,周囲リンパ節腫大が悪性所見とされる。確定診断には病理学的評価が必要であり,腫瘍径が2cm以上の場合や悪性所見を伴う病変に対しては,潰瘍部の生検や,ボーリング生検,超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診等が推奨される。

    【造影CT】

    大型,増大傾向,造影効果を示す場合はGISTが示唆され,さらに不均一な造影効果,辺縁不整,壊死・出血等は悪性所見と考えられている。

    【病理学的検査】

    GISTでは,紡錘形細胞が束状に錯綜する配列を呈する。その他,免疫組織化学染色が腫瘍の鑑別に寄与する。GISTでは,CD117(KIT)・DOG-1・CD34が陽性となる。一方,desmin・α-SMAが陽性の場合は平滑筋腫,S-100が陽性の場合は神経鞘腫と診断される。

    ▶私の治療方針・処方の組み立て方

    粘膜下腫瘍のうち,無症状かつ平滑筋腫・神経鞘腫・囊胞・迷入膵・リンパ管腫・脂肪腫などの良性腫瘍の診断が得られている場合は経過観察が可能である。一方,病理学的にGISTの診断が確定した場合や,通過障害などの症状を伴う場合は外科的切除の適応である。組織診断が得られてない粘膜下腫瘍の場合は,臓器や腫瘍径に従って方針を決定する。

    GISTは食道に発生することは比較的少ないが,胃の粘膜下腫瘍はGISTの頻度が最も高い。胃の粘膜下腫瘍で腫瘍径が>5cmの場合は,GISTを考慮し外科的切除を選択する。腫瘍径が小型(<2cm)であり悪性所見がない場合は,年に1~2回の内視鏡による経過観察も可能とされる。しかし,発見時の腫瘍は,急速に変形,増大をきたすことを考慮しておく必要がある。腫瘍径が2~5cmである場合は,超音波内視鏡下穿刺(EUS-FNAB)等による積極的な組織採取を試みる。しかし,悪性所見(増大・潰瘍形成・辺縁不整)が明らかで,強くGISTが疑われる場合には,病理診断が得られずとも外科的切除を考慮する。

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