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産褥感染症[私の治療]

No.4990 (2019年12月14日発行) P.52

山田秀人 (神戸大学大学院医学研究科外科系講座産科婦人科学分野教授)

登録日: 2019-12-12

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  • 産褥熱は分娩終了後24時間以降,産褥10日以内に38℃以上の発熱が2日間以上続く場合と定義される。かつては母体死亡の主な原因であった。産褥熱発症のリスク因子として,前期破水,産道損傷や機械的操作,細菌性腟症,絨毛膜羊膜炎,帝王切開術,胎盤遺残,性感染症,肥満,糖尿病,ステロイド投与,免疫不全などの易感染性疾患などが挙げられる。

    ▶診断のポイント

    【症状】

    発熱,悪臭を伴う悪露,子宮体部の圧痛,子宮復古不全を伴う。内診で子宮付属器やダグラス窩に圧痛がある場合は,子宮周囲に炎症が進展した子宮付属器炎,子宮傍結合織炎および骨盤腹膜炎を疑う。

    【検査】

    腟分泌物や子宮内容物の細菌培養同定(好気性,嫌気性)および血液培養検査を行う。グラム染色鏡検の迅速結果は,empiric therapyを行う上で重要なので,必ず行う。血液検査では,好中球数,CRP値,プロカルシトニン値の上昇がみられる。超音波断層法,CT,MRIなどの画像検査によって,子宮内の液体貯留,卵巣膿瘍,卵管留膿症,ダグラス窩膿瘍の有無や,子宮の腫瘍性病変などを調べる。

    【起炎菌】

    産褥熱の起炎菌は,以前はブドウ球菌,連鎖球菌などグラム陽性菌が主体であったが,近年では大腸菌,緑膿菌などのグラム陰性菌,バクテロイデスなどの嫌気性菌が多くなってきた。メチシリン耐性黄色ブドウ球菌(MRSA),バンコマイシン耐性腸球菌(VRE)および,基質特異性拡張型βラクタマーゼ(ESBL)産生菌などが問題となっている。

    ▶私の治療方針・処方の組み立て方

    起炎菌同定前の治療初期には,広域スペクトラムの経口抗菌薬を用い,重度であれば静注薬を投与する。軽症では,経口のセフェム系,ペニシリン系,ニューキノロン系ないし,βラクタム系静注薬を用い,中等度~重症では静注で,第3世代以降のセフェム系,広域ペニシリン,カルバペネム系,β-ラクタマーゼ阻害薬配合薬を用いる。キノロン系は,嫌気性菌に対する抗菌活性は十分でない。嫌気性菌に対しては,クリンダマイシン,ミノサイクリン,メトロニダゾールなどの併用を検討する。MRSAに対しては治療薬物モニタリングを行いながら,バンコマイシン,テイコプラニン,アルベカシンなどを投与する。投与から72時間で症状の改善がなければ,抗菌薬を変更する。骨盤膿瘍の場合は抗菌薬のみでの回復は難しく,開腹ドレナージやCTガイド下で穿刺ドレナージを要することが多い。

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