■ケース

78歳，痩せ型の女性。むくみ，食欲低下を主訴に来院。
長年，2型糖尿病にてインスリン注射を行っていた。最近，排尿回数が増え，体動時に尿失禁を認めるようになり，特にくしゃみをした際に尿が漏れるようになった。受診3カ月前より下肢の浮腫が出現。徐々に増悪し，受診2カ月前より下腹部の膨隆が出現した。最近は食欲低下もあり，自分で腫瘤が触れるとのことから悪性腫瘍を心配し，内科外来を受診した。
既往歴：2型糖尿病，アルツハイマー型認知症，下肢静脈瘤。
投薬歴：インスリン（ランタス^Ⓡ1回／日，眠前），アムロジピン，グリクラジド。
アレルギー：なし。
嗜好：喫煙なし，飲酒なし。

このケースのキーワード：浮腫　食欲低下　尿失禁　糖尿病

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本命：悪性腫瘍
体重減少や食欲低下が主訴に含まれる場合，必ず悪性腫瘍を念頭に置く。腫瘤が触れるなどの自覚症状があれば，可能性は高い。

対抗：慢性心不全
下肢浮腫に加え，糖尿病がある場合は心不全の可能性も考える。呼吸状態も確認しておく。

大穴：???
大穴疾患の1つとして，膀胱など排尿に関わる臓器の異常も外せない。糖尿病に伴う合併症の程度も聴取する必要がある。

初診時診断

病歴で診断

・ 下肢の浮腫に加え，下腹部の膨隆が見られ，悪性腫瘍による静脈系のうっ滞やリンパ浮腫などを考える。本ケースは痩せ型の女性であり，腫瘤が触れるのも自然であろう。加えて，糖尿病患者は悪性腫瘍の合併率が若干高く，この患者は普段から健診を受けるタイプではなかった。
・ 心不全でも下肢浮腫は見られるが，下腹部の膨隆はあまり見られない症状である。
・ 頻尿を認めており，過活動膀胱の可能性が考えられるが，下腹部の膨隆は関連があるのかはっきりしない。

身体診察で診断

・腹部の触診で下腹部に膨隆を認め，やや硬めであり，患者本人が心配したように悪性腫瘍を考えさせた。
・胸部の聴診では，呼吸音は清であり，心雑音は認めなかった。また，明らかな腹水は認めず，下肢にはslow pitting edemaを認めた。

ここまでの診断→悪性腫瘍（婦人科関連？　消化管由来？）

その後の診断

検査結果で診断

・ 腹部超音波検査を施行したところ，腹部腫瘤に一致して著明に拡張した膀胱を認めた。両側水腎症を認めており，尿閉に伴ったものと考えられた。
・ また，血液検査の結果，Crが0.9から5.6mg/dLまで上昇し，腎後性腎不全を合併していた。
・ 泌尿器科にコンサルトし，速やかなバルーンカテーテル留置と補液が必要と考えられた。
・ バルーン留置をしたところ，2300mLと多量の排尿を認め，尿量は一晩で7000mLに及んだ。水腎症は解除されたが，しばらく尿量の多い状態が続き，適宜補液を行いながら経過観察した。入院第7病日にはバルーンを抜去できたが膀胱の過進展に伴う排尿筋力の低下を認め，バルーン抜去後も自尿を認めなかった。残尿500mLを超える状態が続き，バルーン留置にて退院，定期交換とした。
・ 本ケースの尿閉は糖尿病を背景とした神経因性膀胱が原因であった。時間をかけて徐々に残尿が増加し下腹部の膨隆を来し，最終的に腎後性腎不全を発症してしまった。
・ 本ケースの尿失禁は溢流性尿失禁をうかがわせるエピソードであった。糖尿病の病歴が問診だけでは十分得られない場合もあり，このような尿閉の症状が初発症状でありうるので要注意である。

尿閉・尿失禁とは？

尿　閉
・‌膀胱に尿が多量にたまっていても排泄できない状態。急性の尿閉では尿をまったく排出できず，膀胱の痛みが強い。一方，慢性の尿閉では痛みがはっきりしないため分かりにくい。触診や打診で膀胱の緊満が分かり，尿失禁が見られることもある。

尿失禁
・‌「自分の意思と関係なく不随意に尿が漏れる」状態であり（国際禁制学会より），以下の4タイプに分類できる。日常診療で多く出合うのは①，②である。
　①腹圧性尿失禁：‌咳やくしゃみなど，腹圧がかかる際に起こる。そのリスクは肥満女性で30％増加すると言われている。
　②切迫性尿失禁：‌突然の尿意をこらえきれず，トイレに間に合わない。尿意切迫感が背景にあることが多く，「水の音を聞いて」「水が流れるのを見て」トイレに行きたくなるかどうかは，切迫感の有無を聞き出す問診として有用である。
　③混合性尿失禁：①，②を併せ持つ状態。
　④持続性尿失禁：常に尿失禁状態が続く。危険な尿閉はこの中に含まれている。

教 訓

・糖尿病を合併している場合は主訴だけに頼らず全身の診察を！
・ 腫瘍の場合もあるので，侵襲が少ない超音波検査を活用すべき！
・ 尿失禁や頻尿がある場合は尿閉の除外を！
・ 認知症患者の「尿はよく出ている」は信用してはいけない！
・ 意図しない尿漏れは溢流性尿失禁を考えよう！

診断→大穴：糖尿病による神経因性膀胱

参考文献

▶日本排尿機能学会:男性下部尿路症状診療ガイドライン. ブラックウェルパブリッシング, 2008.

▶日本排尿機能学会:女性下部尿路症状診療ガイドライン. リッチヒルメディカル, 2013.

▶吉田　修, 監:ベッドサイド泌尿器科学. 第4版. 南江堂, 2013.