お知らせ
嘔吐，食欲低下，歩行困難のために入院した73歳，糖尿病男性 ［国立国際医療研究センター臨床カンファレンス（7）］
難易度★★★★☆
司 会：今日は，内分泌代謝科からの発表です。
担当医：2型糖尿病で通院中の73歳男性に嘔吐，食思不振，歩行困難が生じました（スライド1）。
司 会：いろいろな問題があるので，まず症状の意味を整理するために質疑応答をお願いします。
会 場：血糖管理が難しそうな人ですが，この時点でコントロールはどうだったのですか。
担当医：HbA1c 12％前後で，非常に不良でした。
歩行障害・消化器症状の解釈
会 場：立ち上がれないというのは，麻痺ですか，両側性の問題ですか。
担当医：両側性です。診察上の脱力はなく，ぐらつく，転びやすいという症状です。
会 場：失調性歩行とは違うのですね。
担当医：麻痺や失調ではなく，深部覚障害と考えました。亜急性連合性脊髄変性症も考えてビタミンB12を測りましたが正常，貧血・膀胱直腸障害もなしです（注：連合性＝側索＋後索）。
会 場：ろれつが回らないのは，脳神経障害の所見を伴っているのでしょうか。
担当医：次に示しますが，脳神経系は異常なく，客観的な構音障害もありませんでした。
会 場：嘔吐，食思不振は急発症ですか。既往の難聴に最近の変化はありましたか。
担当医：消化器症状は亜急性で激しくなく，頻繁な嘔吐でもなく，ややあいまいな症状です。難聴は耳鼻科で年齢相応とのこと。眩暈もありません。
会 場：芍薬甘草湯は常用薬ですか。ラシックス併用だと低K血症も連想しますが。
担当医：こむらがえりに，ときどき使っていた程度です。入院時の血清Kは正常です。
司 会：脊髄変性症や小脳脊髄変性症の所見がなく，心筋梗塞の既往から動脈硬化は考えられますが，脳血管障害が今回発症したのでもないわけですね。次に進んで下さい（スライド2）。
会 場：糖尿病性神経障害はあるに違いないと思うのですが，新たな問題は，歩けなくなったことですね。消化器症状と一緒に起きた何らかの神経障害と解釈しました。麻痺でないことと，CTで脳腫瘍と硬膜下血腫は否定されたと思いますが。
担当医：ここまでの検討で，私たちは別種の神経疾患が起きたとは考えませんでした。
司 会：糖尿病性神経障害が進んだのか，体調不良が生じて強調されたのかわかりませんが，国試問題でなく実地診療だから，全体を一元的に言える保証はないですね。神経障害と別に消化器症状と多関節痛が出現したと考えて，さらに今の所見の中での客観的異常を皆さん挙げてみて下さい。
会 場：腋毛・恥毛の脱落は恐らく異常です。厚着という記載は甲状腺機能低下症の可能性があります。嗄声や乾燥肌が認められず，硬性浮腫でなくpitting edemaとなると強く疑いませんが……。
担当医：まず診療した順序に沿って，入院当日の一般データを示します（スライド3）。
CRP：C-reactive protein
会 場：甲状腺機能低下なら高コレステロール血症や，汎血球減少を想像しましたが，はずれでした。中性脂肪が高いのは一致しそうですが。
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