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食道・胃静脈瘤[私の治療]

No.5066 (2021年05月29日発行) P.38

横山純二 (新潟大学医歯学総合病院光学医療診療部准教授)

登録日: 2021-05-27

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  • 食道・胃静脈瘤は,肝硬変に代表される門脈圧亢進症の病態により,門脈-大循環系に生じた側副血行路発達の結果として生じる。下部食道・胃底部に発達した側副血行路は,門脈圧の減圧作用を有するが,粘膜下層中心に血管のうっ血・拡張・蛇行をもたらし,瘤を形成する。そのため,破裂すると,消化管の大出血を引き起こす原因となりやすく,門脈圧亢進症の最も重篤な臨床像のひとつである。治療法には,内視鏡的治療,手術療法,IVR(interventional radiology)治療および薬物療法が存在するが,わが国においては内視鏡手術が中心的な治療法である。

    ▶診断のポイント

    【症状】

    非破裂例では食道・胃静脈瘤そのものによる臨床症状はみられず,検診や別の目的で行った画像検査で偶然に発見されることもある。このような場合には,潜在する門脈圧亢進症に対する原因検索が必要となる。また,脾腫,腹水,脳症といった門脈圧亢進症に伴う所見があれば,食道・胃静脈瘤の存在を疑って精査することが必要であり,あくまで門脈圧亢進症による臨床像のひとつとしてとらえることが大切である。

    【検査】

    静脈瘤出血は致命的となるため,リスクのある静脈瘤を早期に発見し,出血を未然に防止することが重要である。上部消化管内視鏡検査は,食道・胃静脈瘤の存在診断や出血予測,または出血部位の確認のための最も優れた検査法である。内視鏡所見は,占拠部位(location:L),形態(form:F),色調(color:C),発赤所見(red color sign:RC),出血所見(bleeding sign:BS),粘膜所見(mucosal finding:MF)の6項目によって分類される。食道静脈瘤の出血予防治療については,F2以上またはRC陽性が適応であり,特にRCは出血予測において最も重要な所見である1)

    ▶私の治療方針・処方の組み立て方

    食道・胃静脈瘤は食道・胃噴門部静脈瘤と,食道静脈瘤を伴わない胃穹隆部を中心としたいわゆる孤立性胃静脈瘤にわけられ,それぞれに対する治療方針は大きく異なる。前者に対しては内視鏡的治療,手術療法が中心となり,後者に対してはIVRが中心となる。また,それぞれ出血例に対しての緊急止血治療法にも違いがある。さらに,出血予防のための治療適応となる静脈瘤に関しては,食道・胃噴門部静脈瘤では上述の通り,F2以上またはRC陽性であるが,胃穹隆部静脈瘤については定まったものがないのが現状である。一般的には,上述の所見のほか,短期間に急速な増大傾向がみられるもの,静脈瘤上にびらん・潰瘍を認めるものが適応とされている。

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