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虚血性大腸炎[私の治療]

No.5033 (2020年10月10日発行) P.37

松嶋成志 (東海大学医学部内科学系消化器内科学教授)

登録日: 2020-10-09

最終更新日: 2020-10-07

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  • 大腸の血流障害のために起こる大腸虚血のうち,主幹動脈の閉塞を伴わない,可逆性の血行障害が原因で発症する大腸炎である。多くは自然治癒傾向が強く,腸管安静,補液のみで軽快するが,稀には壊死性腸炎となり緊急手術を要し,致死的となる場合もあるため,注意が必要である。

    ▶診断のポイント

    典型的には,女性,高齢者に多く,左側腹部~下腹部の痛み,下痢,血便による急激な発症であり,発熱は37℃台前半と軽微なことが多い。リスクとしては,便秘,脱水をはじめ,腹部手術歴,動脈硬化,糖尿病等に加え,オピオイド,非合法薬物,下剤,ピルの使用などが挙げられる。腹部所見も重要であり,典型的には左側腹部~左下腹部~下腹部の圧痛がみられるが,筋性防御,反跳痛など,腹膜刺激症状がないことを確認しておく。腹膜刺激症状があれば,後述の腸管壊死や穿孔を疑うこととなる。

    採血検査では,WBC高値,CRP軽度増加程度であることが多い。Hb低下,アルブミン低値,代謝性アシドーシスは重症化の予測因子となる可能性があり,LDH,CK高値等は腸管壊死を疑う契機となる。

    画像診断としては,教科書的には母指圧痕像が有名であるが,今日,本症を疑う場合の検査として注腸造影を用いることはほとんどなく,目にすることは少ない。しかし,腹部単純X線写真の大腸ガス辺縁を注意深く観察することで,母指圧痕像を疑うことは症例によっては可能である。本症を疑った場合の初期診断としてCT検査が最も重要であり,左側大腸の区域性の炎症(腸管浮腫が主体で周囲への炎症波及がみられることもある)が特徴的である。後述の右側に限局もしくは全大腸に病変が広がる場合は,予後不良となる可能性が高く,血流評価を含むより慎重な対応が必要である。

    確定診断には下部消化管内視鏡検査(sigmoidoscopyを含む)が必要であり,ACGガイドラインでは,腸管壊死や穿孔が疑われる場合を除き,48時間以内での施行が推奨されている。この際,炭酸ガスの使用も勧められている。内視鏡所見としては,縦走傾向のあるびらん~浅い潰瘍が特徴的であり,生検では頻度は低いが特徴的な梗塞所見やghost cells(細胞内容が失われているが細胞骨格は残る),より一般的であるが特異度の低い所見である,粘膜内・粘膜下の出血・浮腫,白血球浸潤を有する毛細血管フィブリン血栓がみられる。

    細菌性腸炎の除外のため,便または腸管洗浄液で培養陰性を確認し,また,抗菌薬起因性腸炎の除外のため,服薬歴を確認し抗菌薬の使用を除外する必要がある。

    ▶私の治療方針・処方の組み立て方

    典型例(一過性型)においては,前述のように自然治癒傾向が強いため,当初は禁食,補液とし,血便が治まり,腹痛も軽減,炎症反応も落ちついてきたら,流動食から開始し,数日で食上げし,全粥食を摂取できるようになれば退院とする。来院時,既に血便も止まり,腹痛や炎症反応も軽微であれば,食事制限の上,外来通院での対処も可能である。

    稀に,腹膜刺激症状,ショック等を呈する場合があり,このような場合,穿孔や壊死の可能性を想定し,速やかに検査,外科コンサルトを考慮すべきである。後述するisolated right colon ischemia(IRCI)の場合,予後が悪い可能性があり,血流評価を含め,より慎重な対応が必要となる。

    炎症が高度な場合や治癒が遷延する場合など,回復後に病変部の狭窄をきたすケースがある(狭窄型)。経過観察により改善する場合もあるが,有症状で改善がみられない場合など,腸管切除を必要とするケースもある。

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