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❶ はじめに：治らない病気からのパラダイムシフト
「健康診断の胸部X線で，下肺野に淡い網状影があると言われた」「長引く空咳で受診したが，咳止めや気管支拡張薬が効かない」─日常診療で，このような訴えを持つ高齢患者に遭遇する機会は年々増えている。間質性肺疾患（interstitial lung disease：ILD）は，膠原病関連間質性肺疾患（connective tissue disease-associated interstitial lung disease：CTD-ILD），過敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis：HP），薬剤性肺障害，職業性肺疾患，特発性間質性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias：IIPs）など，多様な病態を含む疾患群である。
なお，ILDは肺の間質を主座とする病変を広く含む総称であり，間質性肺炎（interstitial pneumonia：IP）はその中でも肺胞壁の炎症や線維化を主体とする病態群を指す。すなわち，ILDが大きな箱であり，間質性肺炎はその中の主要な一群である。ただし，日常診療において両者が近い意味で用いられることも少なくない。そこで本稿では，まずILD全体を俯瞰し，その上で臨床上遭遇しやすく，非専門医が見逃してはならない間質性肺炎を中心に解説する。
わが国の全国データベース解析では，ILD全体の有病率は2015年の656／10万人から2023年には1301／10万人へと上昇したと報告されており1），その臨床的重要性は確実に高まっている。IIPsは，原因を特定できない間質性肺炎の一群であり，難病情報センターによると，有病率は10万人当たり約100人とされている。IIPsの中で最も頻度が高く，かつ最も予後不良な病型が特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）である。日本呼吸器学会の解説では，IPFはIIPsの70〜80％を占めるとされている。IPFの国内頻度については，北海道における全例調査で年間発症率は10万人当たり2.23人，有病率は10万人当たり10.0人と報告されており2），全国レセプトデータを用いた解析では有病率は10万人当たり27人と推定されている3）。抗線維化薬の登場により，IPFでは肺機能低下速度の抑制が示され4），ニンテダニブは2020年に進行性線維化を伴う間質性肺疾患（progressive pulmonary fibrosis：PPF）にも適応が拡大された。
現在は，呼吸器内科医，放射線診断医，病理医による集学的検討（multidisciplinary discussion：MDD）を前提に，診断と治療方針を組み立てることが標準である。したがって，非専門医に求められる役割は，詳細な病型分類ではない。疑わしい症例を早期に拾い上げ，適切なタイミングで専門医へとつなぐことである。
❷ 間質性肺炎の全体像を摑む
「肺炎」という名称のために，患者だけでなく医療従事者においても誤解されやすい疾患である。まずは，病変の「場所」と病態の「振る舞い」を整理する。
（1）「肺胞性肺炎」と「間質性肺炎」の決定的違い
肺胞をブドウの房にたとえると，日常診療で遭遇する肺胞性肺炎（細菌性肺炎）は，ブドウの実の中（肺胞腔）に膿や浸出液が貯留する病態である（図1）。抗菌薬により原因菌が制御されれば，中身は吸収され，肺はもとの状態に近づく。一方，間質性肺炎は，ブドウの皮（肺胞壁＝間質）そのものに炎症が起こり，壁が厚く硬くなる病態である。壁が厚くなると酸素が血液へ移行しにくくなり（拡散障害），最終的には肺全体が硬く縮む（拘束性障害）。
ここで重要なのは，線維化した肺はもとの状態には戻らないという点である。したがって，間質性肺炎の治療目標は元通りに治すことではない。「これ以上，硬くならないように進行を抑える」ことである。これが，早期発見が重要となる最大の理由である。
（2） 非専門医が最初に区別すべき視点
教科書を開くと，IIPs，IPF，NSIP，COP，DIP……とアルファベットの羅列に圧倒される。しかし，非専門医が最初に区別すべきなのは，①原因が明らかなもの（二次性・原因あり），②原因が特定できないもの（IIPs）の2点である（図2）5）。
診療では，まず「原因の有無」を徹底して探る。膠原病〔関節リウマチ(rheumatoid arthritis：RA)，全身性強皮症（systemic sclerosis：SSc），皮膚筋炎（dermatomyositis：DM）など〕，過敏性（カビ，羽毛，鳥などの吸入抗原），薬剤性〔漢方薬，抗がん剤，免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor：ICI）など〕，塵肺などが原因として含まれる。これらの「原因あり」の間質性肺炎や炎症主体の間質性肺炎では，原因除去に加え，ステロイドや免疫抑制薬が奏効することが多く，比較的予後が良好な傾向にある5）。
（3） 予後不良疾患のIPFとステロイドの功罪
原因が特定できないIIPsの中で，最も頻度が高く，かつ最も予後不良なのがIPFである。IPFは慢性かつ進行性に肺が線維化し，胸部CTでは蜂巣肺（honeycombing）を呈する。診断後の生存期間中央値は3〜5年と報告されており4），一部の進行がんと同等か，それより悪い（図3）2）。非専門医に強調したいピットフォールは，「間質性肺炎だから，とりあえずステロイド」という判断の危険性である。PANTHER-IPF試験では，プレドニゾロン，アザチオプリン，N-acetylcysteineの3剤併用により，有害事象，入院，死亡が増加した6）。したがって，「間質性肺炎だからまずステロイド」という発想は，少なくともIPFが鑑別に残る段階では危険である。
呼吸器内科専門医がCTD-ILDやHPの除外診断を行うのは，「ステロイドが効く病態か，あるいは有害となりうる病態か」を見きわめるためでもある。「咳が続くから」といった理由で漫然とステロイドや鎮咳薬を処方している間に，IPFへの治療介入の好機を逃す可能性がある。
❸ 見逃さない診断のきっかけ
ILDの早期発見において最も重要な役割を担うのは，かかりつけ医をはじめとする非専門医である。図2 5）に示すように，ILDのトリアージはかかりつけ医が担う。しかし初期のILDは，「風邪症状」や「加齢による息切れ」と見誤られやすい。限られた診療時間でILDを拾い上げるための問診・身体所見・スクリーニング検査の勘所を解説する。