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❶ 不眠と不眠症（そもそも病気なのか，本人が言っているだけなのか）
（1） 不眠症の定義と問診の重要性
誰しも，ストレスがかかる状況になると眠れないという日もあるだろう。大事な試験や社運がかかるようなプレゼンの前には，興奮してなかなか寝つけないことはある。“不眠”というのは，眠りたいのに眠れないという自覚症状を指す臨床症状を表しているのであって，疾患名ではない。一方，“不眠症（insomnia）”は疾患名であり，その定義を満たすかどうかが鍵となる。
疾患としての不眠症に対しては，薬物療法や非薬物療法を試みることになる。米国睡眠医学会（American Academy of Sleep Medicine ：AASM)は2014年に睡眠障害国際分類第3版改訂版（The International Classification of Sleep Disorders, revised diagnostic and coding manual：ICSD-31））を定義し，2023年にICSD-3-TR（Text Revision）の改訂を行っている2）。その内容は膨大で，7つのセクションと約60の疾患が定義されている（表1）1）。
一般医でも，青文字の疾患については遭遇することはあると思われるので留意は必要だろうが，中でもまずは不眠障害群を意識することが重要である。 患者に「眠れていますか？」と聞くと，しばしば「眠れています」と答えるが，はたしてそれで不眠症ではないと言えるのだろうか？表2の基準Aをみてもらうとわかるが，入眠，中途覚醒と早朝覚醒の異常がないかの確認が必要である1）。また，基準Bにあるように，睡眠障害の結果として日中の日常生活に支障があるため，特に疲労感，集中力の低下などによるミスを起こすなど，社会生活上の質の低下がないかを聞く必要がある。それは，倦怠感，血圧上昇，日中の集中力低下などが不眠症によることを，患者が自覚していないことが多いためで，このことに医療側が気づく必要がある。
このため，「何時に床に就いて，何時に起きますか？途中目覚めることは何回くらいありますか？日中に眠くなったり，最近集中力が低下したりしていませんか？」という内容を必ず聞くようにしている。こういった問診をきちんと取ることは，後述する“睡眠の12箇条”による非薬物的療法でどこに注意すべきかを確認する上でも重要になる。表2と表3は慢性と短期の不眠障害の基準を表しており，ともにすべての項目を満たすことが診断基準である2）。基準A～Cは共通していることに留意すると，実際には3カ月未満か以降かでわけられていると考えて差し支えなく，基本的な問診は一緒で良い。
❷ No more Benzo！ベンゾジアゼピン（BZD）の依存への対応
このあとは…①BZD依存リスクと使用上の注意点，②強迫症（OCD）への着目と薬物調整について解説し，③BZD離脱への介入に続きます
（3） BZD離脱への介入
BZDは短時間作用型だと，効果が切れると離脱症状が出やすいという考えに基づいてか，長時間作用型に変えるほうがよいという言説を聞いたことがある。しかし，個人的にはそれではBZDのレセプターに作用している時間が長く，依存を続ける結果になるだけではないかという疑念を抱いていた。現時点では，長時間作用型に変更することがBZDの離脱に良いというエビデンスは，低いレベルしか示されていない（表8）3）。
むしろエビデンスレベルが高いとされているのは，今回のように数週間〜数カ月かけての漸減離脱である。また，複数のBZD使用では1種類にすることも良いとされていたので，今回も最初にその介入を行っている。ただし，エチゾラムの半減と，ソラナックスの中止を一気に行ったため，BZDの離脱症状を誘発したというのが実情だろう。今回のように最初からBZDの離脱症状の話をしておくと理解してもらえる可能性があるが，実際には離脱症状のためにBZDの依存に戻り，2度と減量にトライしたくないという患者もいる。この観点からは，月単位で介入して，BZDの減量をゆっくり行うほうが本当は良かったのかもしれない。しかし，今回のような状況では，転倒の再発リスクを考え早期に減量して，転倒リスクを減らすことも重要である。また，BZDの離脱症状により結果的に依存の存在を明らかにするのには役立ったとも考えられる。このあたりは患者との信頼関係をどう構築するかが鍵ではなかろうか。
（4） BZD長期投与と転倒リスク
不安症がありBZDを長期投与していて転倒しても，高齢のための筋力低下と考えて，薬剤の関与に気づけないかもしれないが，医師にしか処方は止められないので，BZDの関与を意識づけすることは重要である。BZDを継続していて，さらに転倒を繰り返しているという事例もたまにみかける。1999年から国内ではSSRIが保険適用を持ち，その後，他の薬剤が次々と上市され，BZDだけが不安を抑える薬ではなくなった。もはや，不安症や不眠にはBZDの選択が主流だった時代ではなく，他剤への変更が可能な時代である。高齢者の転倒をみたら最初に薬の関与を疑うべきで，その中でもBZDは最も関係性があるとみなすことが重要である。
国内では，診療報酬改定でBZDの長期使用や多剤併用に対する減算の規定が出ている6）。2012年度の改定で，1回に3種類以上の睡眠薬を投与すると100分の80の点数での算定となり，2018年度の改定からは，1回の処方という縛りがなくなり，3種類以上の抗不安薬，3種類以上の睡眠薬という規定に加えて，4種類以上の抗不安薬および睡眠薬の投与も対象となった。また，12カ月以上連続して同一の用法，用量で処方されているBZDも減額となっているが，特別な研修を受けた医師，または精神科医が処方している場合のみが除外対象となっている。つまり，一般医がBZDを長期処方すると減算となる仕組みとなっていることもあり，一般医はBZDを第一選択薬にしない時代が来たと認識するのが妥当と思われる。
❸ レストレスレッグス症候群（RLS）と不眠―“睡眠の12箇条”の重要性
このあとは…案外身近なレストレスレッグス症候群と不眠の関係，さらに「不眠」と「不眠症」の見きわめ，不眠の心理的背景へと話はおよびます
一般医にとっても取り組みやすい内容ですね
（4） 睡眠の12箇条
2014年に厚生労働省が「健康づくりのための睡眠指針検討会」を開催して，一般人向けの睡眠障害に対する非薬物療法として「睡眠12箇条」を提唱した。その後，専門家での議論により項目内容は多少の変更があり，12項目数は共通で複数のバリエーションが存在する状況になった。ここでは，睡眠障害の診断・治療ガイドライン研究会が提唱している，睡眠障害対処12の指針を「睡眠の12箇条」として示す（表10）14）。本症例では特に，第3条，第4条，第8条，第9条が重要である。
この第3条には，「眠たくなってから床に就く，就寝時間にこだわりすぎない」とある。「眠ろうとする意気込みが頭をさえさせ寝つきを悪くする」という注釈は，まさにこの症例通りである。当たり前と言えば当たり前の内容ではあるが，忙しい外来の中で説明をする手間を考えるなら，本人に該当するところに丸をつけて解説すると手っ取り早いので，いつも印刷して渡している。患者にとっても資料を持っておくことで，複数回目を通せば理解が深まるので，筆者の感覚では処方箋を印刷しているのと同じである。
また，この症例では起床時間が一定であることは，時間を調整する上で良い点である。そこで第4条の「同じ時刻に毎日起床」を守るように説明した。「早寝早起きではなく，早起きが早寝に通じる」という注釈だけでは，説得力に欠けるので，早寝早起きは子どもに対する話であり（図2で子どもは平均8時間は寝るので，大人からするとまさに早寝早起きである12）），大人では遅寝早起きを意識することが大事であることを強調した。しかしながら，遅く寝て，起床時間も遅くなっては元も子もないので，第4条は最初に頑張るところである。
また，遅寝早起きを説明するには，第8条の「眠りが浅いときは，むしろ積極的に遅寝・早起きに」の記述を紹介するのがよい。第8条の注釈の「寝床で長く過ごしすぎると熟眠感が減る」というのはその通りであり，中途覚醒がなければ，より熟睡ができ，床に就く時間は短くなるはずである。この患者には，問診での発言や図2の内容12）から，実際に寝ている時間を絵に書いてみせた。個人的見解だが，（この症例で当てはまるかはさておき）こだわりが強い自閉スペクトラムを疑う患者の場合には，言語的な説明よりも文字や絵をみせて説明するほうが理解が良い印象を持っている。
第9条の中に，「足のぴくつき・むずむず感は要注意」とあり，RLSを想起しているが，本人は体幹の違和感を訴えているので，前述のようにRLSではないかもしれないことを説明すると納得はされていた。むしろ，「前の先生は，私が背中の違和感と言っているのに，なぜか足のむずむず感がないかをしつこく聞いてきたんですよ！おかしくありませんか？」と言った。これは患者には少しアドバンスな話とは思いつつ，背中にも症状が出るRLSの亜型があるということが指摘されていることを示し10），DSM-5-TRの基準とIRLSSGの見解9）を供覧して，前医の考えが必ずしも間違っているわけではないとして擁護した。こういった具体的な説明をして論拠を明らかにすることは，患者との信頼構築には大事である。患者側が内容を正確には理解できなくても，治療者に対して信頼はしてもらえると思う。
このあとは…⑤神経症性不眠の病態評価と治療介入，⑥中途覚醒時の摂食，⑦薬物療法と非薬物療法による改善へと続きます
12箇条が役に立ちます
❹ 睡眠薬の使いわけ
昔は睡眠薬といえばBZDを選択しがちだったが，現在では図5のように様々な選択肢がある20)。
（1） 体内時計の乱れへのアプローチ
体内時計系については，海外旅行で起こる時差障害（jet lag）がわかりやすい例だろう。体内時計が，現地時間に合っていないという状態である。本来の睡眠の質や性状は変わらないため，現地時間に適応さえすればよいわけである。児童がスマホやゲームに夢中になり遅くまで起きて深夜3時くらいに寝つくと，朝11時くらいにしか起きられなくなる問題と一緒である。日本時間の午前11時は，ドバイで生活していれば朝6時でちょうどよいのだ。しかし，日本の朝6時は，深夜3時に寝る人にとっては入眠3時間後であり，副交感神経が優位な時間帯のために，起床が困難になり起立性低血圧を起こしやすくなる。これを調整性自律神経障害としてα刺激薬などで治療をすることがあるかもしれないが，個人的にはまずは睡眠の時間を調整するためにスマホの時間制限とともに入眠時間を早めるべきだと考える。昔風に言えば，大学生が麻雀やバイトなどで徹夜をすると，午前中の講義には行かないため，不登校，退学といった状況があったかもしれないが，これの子ども版だと思うと納得できる。ただし，子どもがスマホやゲームに熱中する背景には自閉スペクトラムやOCDなどのこだわりが強い性格背景や家庭環境のストレスがないかが鍵であり，行動変容につながらない問題の本質はここにあると思われる。jet lagを筆頭に，眠くなるタイミングがずれてしまっているのを修正するのが，メラトニンを調整するタイプの治療薬である。ラメルテオン（メラトニン受容体作動薬）は，たとえば，個人的にしばしば使うフルボキサミンが薬剤相互作用で禁忌であるため，使用時には注意が必要である。
（2） 入眠困難・中途覚醒へのアプローチ
一方，睡眠サイクルはある程度問題がないという前提はあるが，寝つきが悪い入眠困難（多くは神経症的な問題だと思うが）に対しては，過去は短時間作用型のハルシオンなどのBZDと言われてきた。しかし，現在ではZ-drugと呼ばれる薬が非ベンゾジアゼピン系としてBZDの代わりに推奨されるようになってきた。しょせんはGABA受容体に作用する薬剤であるので，個人的には第一選択薬とあまり思っていない。使用期間を1カ月以内と考えて使用し，非薬物療法を重視するのが大事である。結局のところ，実際には症例2のように非薬物療法を徹底する必要があり，睡眠サイクルを調整しながら，第6条の運動療法を進めるのを第一選択としている。
中途覚醒については，中間作用型などのBZDが過去には適応とされていたが，個人的にはこの部分はトラゾドンが良いと思っている。BZDのような依存性が少ないとされていて，飲んだり飲まなかったりしても，離脱症状がほぼ起こらない。海外では不眠症薬として使用している実態があるが，AASMのガイドラインでは推奨をしていない21）。根拠を調べると，1998年の文献でトラゾドン50mgとゾルピデムを比較したもののみがあり，研究の質は低くその害は明確になっていない。そもそもAASMのガイドラインで，すべての睡眠薬に弱い推奨しか出せないほど，エビデンスのある研究はないのが実情であることには理解が必要である。日本では，うつ病，うつ状態にしか保険適用がないため，個人的にはPHQ-9でうつ状態を評価して使用を検討するようにしている。これは図1 11）の考え方と同じである。他の睡眠薬と比べて圧倒的にコストが安いので，家庭医が推奨する妥当性の一因かと考えている。もう少し処方しやすい環境を整備すべきではないのかと思うところである。
2014年からオレキシン受容体拮抗薬が処方可能となった。これは入眠困難にも中途覚醒にも有用とされており，依存性や筋弛緩作用が乏しいため，高齢者でも安全に使用できることが良い点である。一方で，REM睡眠期を増やすため悪夢の副作用が問題になること，Z-drugよりも深睡眠を増やさず，高用量を使うと半減期が長いので持ち越し効果もあること，さらに，高額なことが難点である。
❺ 最後に
筆者の研修医時代は，紙カルテの時代だった。当時の入院時記録用紙の項目欄の，喫煙や飲酒といった生活歴を書くところに「睡眠」の項目があったと記憶している。また，外来診療をするようになったときにも，1号用紙の裏に綴じられた2号用紙の冒頭に初診時記録の箇所があり，この中にも「睡眠」の項目が書かれていた。若いころは，睡眠の重要性についてあまりわかっておらず，問診も「眠れていますか？」くらいしか聞いていなかった。倦怠感の鑑別として紹介されてくる患者を診察するとき，内科医は貧血や糖尿病，甲状腺機能亢進症や副腎不全，悪性腫瘍などの疾患を先に想起していることが多い印象である。しかし，実は睡眠障害のほうがはるかに先に考えるべき疾患で，たとえ貧血があったとしても併存している可能性が高いくらいのcommon diseaseである。昔の医師が「睡眠」の項目をカルテにわざわざ設けていたことが，年を取るにつれてわかるようになった。問診を詳細に聴取することが，患者の不定愁訴のようにみえる症状の改善に役立つことを明記しておきたい。
【文献】
1) Sateia MJ:Chest. 2014;146(5):1387-94.
2) American Academy of Sleep Medicine (AASM):The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision (ICSD-3-TR).
https://aasm.org/clinical-resources/international-classification-sleep-disorders/
3) Soyka M:N Engl J Med. 2017;376(12):1147-57.
4) Pétursson H:Addiction. 1994;89(11):1455-9.
5) 上島国利, 他:エキスパートによる強迫性障害(OCD)治療ブック. 星和書店, 2010, p175-7.
6) 三島和夫, 他:ベンゾジアゼピン受容体作動薬の長期処方抑止を目的とした診療報酬改定の効果に関する研究.
https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/report_pdf/202218024A-buntan8.pdf
7) 日本精神神経学会日本語版用語監修:DSM-5-TRTM精神疾患の診断・統計マニュアル. 髙橋三郎, 大野 裕, 監訳. 医学書院, 2023, p449.
8) Wijemanne S, et al: Pract Neurol. 2017;17(6):444-52.
9) Allen RP, et al: Sleep Med. 2014;15(8):860-73.
10) 佐藤瑠璃香, 他:医事新報. 2022;5128:1-2.
11) 国立精神・神経医療研究センター:睡眠障害ガイドライン.
https://www.ncnp.go.jp/nimh/behavior/phn/sleep_guideline.pdf
12) Ohayon MM, et al:Sleep. 2004;27(7):1255-73.
13) 塩入俊樹:精神誌. 2012;114(9):1037-48.
14) 内山 真:厚生労働省精神・神経疾患研究委託費 睡眠障害の診断・治療ガイドライン作成とその実証的研究班 平成13年度研究報告書. 国立精神・神経センター精神保健研究所, 2002.
15) 駒田陽子, 他:日臨(増刊号). 2020;78 (6):482-6.
16) 下畑亨良, 他:臨神経. 2021;61(12):825-32.
17) 塚本知子, 他:医事新報. 2013;4669:1-2.
18) Hollander E, et al:CNS Spectr. 2007;12(Suppl 3):5-13.
19) Murphy DL, et al:Dialogues Clin Neurosci. 2010;12(2):131-48.
20) 内山 真:Meibio. 2012;29(3):97-103.
21) Sateia MJ, et al:J Clin Sleep Med. 2017;13(2):307-49.
強迫症についても理解が深まります