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糖尿病患者の病態に応じた治療方針の立て方 ［学術論文］
1型糖尿病，急性合併症，妊娠の患者は必ず専門医に紹介する。初診時はまずインスリンの絶対的適応を判断し，その場合は早急に専門医に紹介する。次にインスリンの相対的適応を判断する。インスリンの適応でない場合には，血糖コントロールの評価を行う。血糖値・HbA1c値のみでなく，尿ケトン体の有無，全身状態のチェックも重要である。インスリン治療に不慣れな場合は，インスリンの導入を遅らせず早期に専門医に依頼をする。外来でインスリンを導入する場合は，BOTから開始すると受け入れられやすい。
本稿では糖尿病を専門としない開業医および勤務医を想定して，初診時の病態に応じた糖尿病の治療指針について記載する。
1. 糖尿病専門医との連携が必要な場合
まず初めに，糖尿病専門医との連携が必要な場合を記載する。この数年間で糖尿病の治療法は大きく変化しており，それに伴い専門医との連携の重要性も増している。患者が以下のような症状・病態を呈している場合には，専門医への紹介・コンサルトが必要となる1）。
①1型糖尿病：膵β細胞が破壊され，絶対的インスリン欠乏に至る。発症時には，口渇，多飲，多尿，倦怠感，体重減少，高血糖，尿ケトン体陽性が認められる。
②急性合併症（高血糖クライシス）：高血糖（通常は300mg／dL以上）で脱水所見があり尿ケトン体陽性の場合は，糖尿病ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis；DKA）の可能性がある。また，尿ケトン体が陰性でも脱水徴候が著しい場合は，高浸透圧高血糖症候群（hyperosmolar hyperglycemic syndrome；HHS）の可能性がある。急性期には入院治療が必要である。
③インスリン治療の導入：2型糖尿病におけるインスリン療法は，早期に導入すれば離脱可能な場合も多い。また，インスリンは製剤・デバイスの種類も多く注射回数も様々である。インスリン治療に不慣れな場合，特に導入については専門医に依頼する。
④HbA1c 8.0％以上が続く場合：複数の薬剤を使用していてもHbA1c 8.0％以上が続く場合には，薬剤の変更・追加，インスリン療法への変更，食事療法の再指導，教育入院などが必要であり，専門医に紹介する（日本糖尿病学会のホームページには，全国の糖尿病専門医の氏名・勤務先一覧を地域別に検索できる機能がある2）。連携先に迷う場合などは，ぜひ活用して頂きたい）。
⑤妊 娠：糖尿病合併妊娠，妊娠中に発見された糖尿病は，糖尿病専門医・産婦人科専門医・眼科専門医との連携が必要である。
2. 初診治療時の注意点と手順
新規に治療を開始する患者で，初診時の治療方針決定のための確認事項で特に重要なポイントは，以下の3点である。
①血糖値（高血糖の程度とその持続期間）
②体重とその推移（特に急激な体重減少の有無）
③尿ケトン体の有無（高血糖があり，尿ケトン体も陽性の場合は早急にインスリン治療が必要）
新たに経口血糖降下薬を投与する場合は必ず少量から始める。特に従来から使用機会の多いSU薬は低血糖のリスクがあるため，細心の注意が必要となる。通常，2週間以内に再度来院してもらい，血糖値やグリコアルブミンなどのデータから薬剤への反応性を見つつ，投与量の調整またはインスリンへの変更を考慮する。
治療目標は，原則としてHbA1c 7.0％未満とするが，目標値は患者の年齢，罹病期間，併発疾患の有無，ADL，サポート体制などから個別に設定すべきである。具体的には，たとえば70歳以上の高齢者で併発疾患も多く，サポート体制も不十分な場合には8.0％くらいを目標とする。
薬剤の追加や変更は，通常，同一薬剤で2～3カ月間経過を見てから行う。通常はHbA1c 8.0％以上が続く場合は，薬剤の追加や変更を検討する。また，経口血糖降下薬を用いる場合でも，食事・運動療法を並行して確実に行うことが重要なのは言うまでもない。
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