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カルテ01:55歳女性「寝ている間に食べてしまう…」[めざせ!外来診療の達人]

No.4785 (2016年01月09日発行) P.39

監修: 生坂政臣 (千葉大学医学部附属病院総合診療科教授)

登録日: 2016-09-08

最終更新日: 2017-01-31

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  • 本カンファレンスの原稿を作成して下さった新木一弘氏に深謝申し上げます。

    カルテ01 55歳女性「寝ている間に食べてしまう…」

    睡眠時異常行動
    5年前から寝ている間に食べる行動が週1回程度出現。かかりつけ医などに相談したが診断に至らず。
    脳性麻痺と頸髄症のため当院整形外科受診中。車椅子の生活をしており,食事はヘルパーの介助が必要。

    症例提示

    5年前から寝ている間に食べる行動が出現しました。頻度は週1回程度です。朝起きてみると冷蔵庫から食べ物がなくなっていたり,手や布団が汚れているので気がつきました。これまで,かかりつけ医,心理カウンセラーに相談したけれどもよくわからないと言われ,当院の整形外科に受診中に,この話を聞いた整形外科の主治医から当部へ紹介となりました。

    症例検討

    よくある主訴ではありませんので,疾患特異性が高いかもしれませんよ。何か想起できますか?
    睡眠時異常行動だと思います。具体的な疾患は夢遊病くらいしか知りませんが。
    夢遊病,いいですね。研修医の方は?
    寝ている間に食べるということなので,REM睡眠行動障害だと思います。
    素晴らしい。夢遊病,REM睡眠行動障害という仮説が出ましたので,次に進めましょう。夢遊病の可能性はどうですか?
    夢遊病は年齢が合わないと思います。
    なるほど。夢遊病は子どもに多い病気なので,疫学的な観点からは可能性は低いですね。
    ところで夢遊病の人を見たことがありますか?

    私は見たことがあります。
    クラブの同級生でした。合宿の睡眠中に数日に1回ムクっと起き上がり,突然喋りだしたりします。問いかけると返事もします。ただし,「暑い」と言っているのに扇風機のスイッチを切るなど,言っていることとやっていることが食い違っており筋が通っていませんでした。そして翌日,何を言ったのか,何をしたのかはまったく覚えていませんでした。
    多分そうですね。夢遊病はnon-REM睡眠行動障害なので,「行動をまったく覚えていない」ということが特徴です。本症例ではどうですか?
    夜間に食べたこと自体,覚えていないようです。
    そうですね。そこは夢遊病として矛盾しないですね。
    では,REM睡眠行動障害はどういう病気ですか?
    REM睡眠行動障害は体の筋の弛緩障害だと思います。
    そうですね。正常なREM睡眠では筋は無緊張状態を保ちますが,不適切なREM睡眠では筋トーヌスが回復してしまう。
    それで困ることは何ですか?
    体が動いてしまうということですか?
    そうです。REM睡眠中の脳は活発に活動しています。つまり夢を見ている状態です。たとえば何かに襲われて逃げる夢を見ます。この時に,もし筋トーヌスが残っていたらどうなるでしょうか。実際に逃げる行動をとってしまうのです。そうなると,たとえばベッドから落ちてしまいますし,もし反撃したら隣に寝ている妻を殴ってしまうかもしれません。トイレに行く夢を見ると,実際にベッドの中で排尿する。
    それでは,本症例でREM睡眠行動障害と合わないのは?
    食べたことを覚えていないところですか?
    そうですね。REM睡眠行動障害での夢は覚えていることが多い。このケースではひとつも覚えていない。この点がREM睡眠行動障害として非典型的ですね。そうすると夢遊病が残りますが,はたして,合目的的に同じ行動を繰り返すことがあるのか,という点をクリアしなければなりません。
    夜間に低血糖発作を起こして食べていると考えて,低血糖発作はどうでしょうか?
    素晴らしい鑑別です。合わない点はありますか?
    覚えていない点です。
    低血糖で意識障害が生じることはありますよね。ただし意識障害があれば,合目的的な行動はとれないでしょうから,補食したことは覚えているでしょう。そうすると,やはり夢遊病ということになるのでしょうか。
    それでは少し進めましょう。既往歴などは?

    残り3,413文字あります

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