【Q】

糖尿病，結核を含め既往歴のない50歳代女性ですが，頸椎神経根ブロックを受けた10日後に発熱，頸部痛，さらに2週間後に下肢脱力が現れ，当院を受診しました。受診時には両上下肢の異常感覚，中等度の両上肢知覚障害と巧緻運動障害，歩行障害を認め，膀胱機能は正常で，両下肢腱反射が亢進していました。白血球1万2500／μL，CRP 2.1mg／dL，赤沈59mm，血液培養は陰性でした。頸椎X線でC5／6椎間板狭小化，C5-6椎体変形，MRIでC5-6椎体周囲に液体貯留を認め，化膿性脊椎炎と診断しました。
アンピシリンナトリウム（ABPC）1g／日を開始し5日目で白血球とCRPが正常化し，赤沈も9日目で15 mmとなり，頸髄症も改善しました。感染・炎症が落ち着いたと判断し，抗菌薬治療を続けたまま14日目にC5-6椎体とC5／6椎間板の掻爬除去，硬膜外組織の洗浄，腸骨を用いた前方固定を行いました。術後著変なく抗菌薬は6週間投与しました。しかし抗菌薬終了時にもC5-6の脊髄腫脹が残存し，術後19カ月には同部位に嚢胞が形成され，その1年後（図1）には嚢胞の増大と両上肢のしびれ，巧緻運動障害の悪化を認めました。癒着性くも膜炎を併発し，髄液還流障害が嚢胞形成に関与したと考え，後方到達法で癒着剥離，嚢胞開放に至っています。
初回治療では抗菌薬治療の反応も良く経過良好に思えましたが，経過をみると，抗菌薬の選択や投与期間，外科的介入の必要性とそのタイミングなど，ほかの選択肢がなかったかと考えます。化膿性脊椎炎に対する治療の要点と陥りやすい問題の回避法について，東京都立神経病院・谷口 真先生にお願いします。
【質問者】
戸田弘紀：田附興風会医学研究所北野病院脳神経外科 部長

【A】

化膿性脊椎炎は，抗菌薬の登場以前は死亡率が25％近い致命的疾患でした。現代でもなお6％と比較的高い死亡率であり，また死亡は免れても，本例のような重篤な後遺症を残す例があるので，迅速な診断と的確な治療が要求されます。
初発時の病像は，発熱と感染部位である首や腰の激しい痛みですが，初診の医療機関で消炎剤や抗菌薬投与が安易に行われることが多いようです。そのため，我々二次的な医療機関には，病像がマスクされてさほどの重篤感を示さない姿で現れることも，診断を難しくしている1つの要因になっているように思います。
本来無菌であるはずの脊椎領域に菌が到達するには，（1）手術や神経ブロックなど医療行為に伴うもの，（2）菌血症の結果二次感染として起こるもの（感染性心内膜炎が代表格），（3）脊椎周辺の感染症が二次波及するもの，などの経路が考えられます。本例は50歳代の免疫力に問題のない患者さんですので，先行した神経根ブロックが原因の可能性が高いと思われます。
脊椎炎という言葉は，誤解を招きやすい表現で，正確には脊椎・骨髄・椎間板炎と理解しないと治療判断を誤ることになります。菌血症による場合，菌は骨髄への血流に乗って侵入してくるわけですが，脊椎は，豊富な血流，つまり豊富な免疫力に守られた骨髄組織と，菌の栄養源にならない骨組織からなっており，しかも抗菌薬投与で有効な殺菌的組織内濃度を実現しやすいので，細菌にとって住みやすい環境とは言えません。一方，隣接する椎間板組織は本来血流がほとんどない領域ですので，いったんここへの進入に成功すれば，菌にとっては格好の発育環境と言えます。
つまり，化膿性脊椎炎とは，隣接する椎間板組織に菌が侵入し，血流とは隔絶した腔を形成している病態と考えると，理解がしやすくなります。外科的侵襲行為に続発するものや，周辺からの二次感染例では最初から椎間板が感染の主座となり，ここから周辺の骨髄に波及します。
治療の大原則は起炎菌の同定です。初診時の血液培養はきわめて重要ですが，文献例でもおおむね50％程度の陽性率にとどまります。本例でも陰性でしたので，その後，経験的抗菌薬治療に移行していますが，よほど重篤で全身麻酔での手術に堪えない状況でない限り，この時点で手術介入を行い，前方アプローチでC5／6椎間板の郭清と培養への提出，椎間板組織と椎体軟骨終板の可及的除去を行ってもよかったのではないかと考えます。
もとより椎間板の加齢性変性により，椎間板間隙はほとんど失われている症例のようですので，初回は菌の発育環境を奪うことのみに専念した椎体間固定なしの操作にとどめても，不安定性が生じる危険は少なそうです。代案として術中ナビゲーションなどを駆使した経皮的椎間板穿刺による組織採取も考えられます。
いきなり手術介入することがためらわれる例や結局起炎菌同定不能の例では，想定される起炎菌に応じた抗菌薬の選択，投与量と期間が重要と考えます。特に，血流に乏しい椎間板組織内にいかにして殺菌的組織内濃度を実現するかという点が重要なポイントです。
本疾患で起炎菌として最も多いのは黄色ブドウ球菌です。本例も経皮穿刺が感染源と考えればやはり，MSSA（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus）ないしはMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）が起炎菌の可能性が高いと思われます。MSSAが起炎菌なら第一選択はβラクタム環系抗菌薬の高濃度，多くの場合セフェム系，MRSAならバンコマイシンの高濃度がスタンダードです。
本例でのABPCの使用は，βラクタム環系という意味では間違いではなく，しかも1g／日という少量で炎症の鎮静化に成功していますので，起炎菌が本抗菌薬に感受性があったことは間違いないようです。しかし，上記病態を考えると投与開始量は髄膜炎に準じた投与量である2g・4時間おき，つまり12g／日程度はほしいところです。1g／日程度の投与では，抗菌薬が静菌的に作用しただけで殺菌的になっていない可能性が高く，臨床症状は改善していても，慢性化した硬膜外腔の炎症，二次性のくも膜炎は継続していた可能性が高く，たとえ多くのガイドラインが示す通り，最低6週間という投与期間がとられたとしても，病態の進行を抑制しきれなかった可能性があると思います。