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侵害受容性疼痛─内臓痛と関連痛[直感で始める診断推論(4)]

No.5065 (2021年05月22日発行) P.40

生坂政臣 (千葉大学医学部附属病院総合診療科教授)

登録日: 2021-05-24

最終更新日: 2021-05-19

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前回(No.5060)は,体動での痛みの増悪について解説したが,これは体性痛を論じたものに他ならない。今回は,体動で増悪しない痛み,すなわち体性痛以外の痛みにフォーカスする。 

症例 既往歴のない30歳男性:10年ほど前から繰り返す左下腹部痛  1)

これが問診票からの情報である。直感での疾患想起は難しいが,繰り返すという診断の絞り込みに有用な推論キーワードがあるので,これを発作性と解釈し,病態アプローチセットの一つであるVAPESを利用しながら診断推論してみよう(表1)。

    

Vascularだと虚血性腸炎が頭に浮かぶが,年齢的に考えにくい。ヘルニアで血管を巻き込むと,立位や腹圧上昇などの誘因で繰り返す疼痛の原因となる。

Allergyは好酸球性胃腸炎に加えて,近年治療薬が開発された遺伝性血管性浮腫が繰り返す腹痛の原因になる。Allergyから派生する自己免疫疾患では炎症性腸疾患があるが,通常クローン病では右下腹部痛となり,潰瘍性大腸炎では下痢や血便が愁訴に含まれよう。

Psychiatricではパニック障害があるが,痛みは通常,胸痛であり,腹痛発作は稀である。過敏性腸症候群のビッグピクチャーは,年1回などの稀な発作というよりもストレス依存性の慢性経過をたどる。詐病,虚偽性障害やドラッグシーカー(麻薬を求める人)は稀な病態との鑑別が難しいので,頭の片隅に置いて社会的背景を探る必要がある。

Endocrine/Metabolicでは家族性地中海熱と急性間欠性ポルフィリン症がある。

Seizureは,成人では稀な中枢性腹痛(腹部てんかんおよび腹部片頭痛)がある。また神経痛(Shinkeitu)も繰り返す腹痛の原因となり,しかも左右差があるので腹壁神経痛,帯状疱疹後神経痛,胸腰椎椎間板ヘルニアは外せない。さらに結石性疾患(Stone)の尿管結石を鑑別すべきである。ちなみに左下腹部痛ということでは憩室炎や,その鑑別として腹膜垂炎も想起されるが,繰り返す疾患ではない。

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