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「退院支援って，退院が決まってから動くものだと思っていました」
第1回から登場している研修医が，また院長室にやってきた。今回は，少し焦ったような表情だ。
「先生，担当している患者さんのことで，相談がありまして」
聞けば，80歳代の男性。肺炎で入院し，治療は順調に進んで，医学的にはもう退院できる状態だという。ところが─。
「いざ退院，となったら，ご家族から『急に言われても，受け入れの準備ができていない』と言われてしまって。独居の方で，要介護認定もまだ受けていなくて。自宅の環境も整っていない。結局，調整に1週間以上かかりそうなんです」
「医学的にはとっくに退院できるのに，生活の準備が追いついていない，というわけだね」
「はい。退院支援って，退院が決まってから動くものだと思っていました。でも，それじゃ遅いんですね……」
私は頷いた。「いい気づきだ。今日はその話をしよう。なぜ，退院支援は入院初日から始めるべきなのか。そして，それは決して，君1人で背負う仕事ではない，という話だ」
1 なぜ「退院が決まってから」では遅いのか
第1回で，DPCの「階段構造」の話をした。入院が長引くほど，1日当たりの収入は段階的に下がっていく。市中肺炎の例では，入院8日目から点数が約36％下がる，という話だった。退院支援が遅れて入院が長引けば，当然この「階段」を下りていくことになる。経営的にも不利益だ。
しかし，今日強調したいのは，お金の話ではない。退院支援の遅れが生む，最大の問題は別にある。それは，患者さんの「生活」が止まってしまうことだ。
冒頭の80歳代男性を考えてみよう。医学的には退院できるのに，生活の準備が整わないために入院が続く。その間，彼はベッドの上で過ごす。第3回でも触れたように，不要な入院の延長は，廃用症候群，せん妄，院内感染，転倒といったリスクを高める。治療のために入院したはずなのに，入院が続くこと自体が，新たな害を生む。
そして，もう1つ重要なことがある。退院支援には，時間がかかるということだ。
要介護認定の申請から認定まで，通常1カ月程度かかる。介護ベッドや手すりの設置，訪問看護やデイサービスの手配，家族の受け入れ態勢づくり─これらは，一朝一夕にはできない。
だからこそ，「退院できる状態になってから動く」のでは，致命的に遅いのだ。退院できる状態になったときには，既に生活の準備が整っている─その状態をつくるには，入院した，まさにその日から動き始めるしかない。
ここで，少し想像してみてほしい。同じ80歳代男性が，2つの異なる経過をたどったとする。
1人は，入院初日に「独居・要介護認定なし」という状況に気づき，すぐに医療ソーシャルワーカー（MSW）につないだ。要介護認定の申請がすぐに始まり，肺炎の治療と並行して，自宅環境の調整や訪問サービスの手配が進んだ。治療が終わる頃には，生活の受け皿も整っていて，スムーズに自宅へ帰れた。
もう1人は，治療に専念し，退院支援は「治ってから考えればいい」と後回しにした。肺炎は治ったが，そこから要介護認定の申請を始め，認定を待ち，環境を整え……結局，医学的に退院できる状態になってから，さらに2週間以上，ベッドの上で過ごすことになった。その間に足腰は弱り，退院時には入院前より歩けなくなっていた。
同じ患者さん，同じ病気でも，「いつ動き始めたか」だけで，その後の人生が変わりうる。
「治す」ことと「生活に帰す」ことは，同時並行で進めなければならない。これが，退院支援を入院初日から始めるべき，本質的な理由だ。
2 退院支援は「チーム戦」である
ここで，冒頭の研修医が抱えていた，もう1つの誤解について話したい。
彼は「退院支援を，自分1人でなんとかしなければ」と思い込んでいた。要介護認定，自宅環境の調整，家族との話し合い─これらを全部，主治医である自分が背負おうとして，焦っていたのだ。
しかし，ここではっきり言っておきたい。退院支援は，医師1人でやる仕事ではない。チーム戦だ。むしろ，医師が1人で抱え込もうとすることのほうが，患者さんにとって不利益になる。なぜなら，退院支援には，医師では担えない専門性が，いくつも必要だからだ。
退院支援に関わる多職種を，1つずつ見ていこう。それぞれが「何を担い，医師は何を相談すればよいか」を意識しながら読んでほしい。
医療ソーシャルワーカー（MSW）
退院支援の司令塔的な存在だ。患者さんの社会的背景，家庭環境，経済状況をふまえて支援を組み立てる。介護保険の申請，施設の調整，転院先の確保，福祉サービスの導入─これらの社会的・制度的な調整は，MSWの専門領域だ。
研修医にとって心強いのは，MSWが「医療の外側」の世界に精通していることだ。私たち医師は，医学的な治療には詳しくても，介護保険の仕組みや，地域にどんな施設があるか，どんな福祉サービスが使えるか─こうした知識は，正直なところ十分ではない。MSWは，まさにその領域のプロフェッショナルだ。
研修医が「この患者さん，退院後の生活が心配だ」と感じたら，まずMSWに相談する。それが第一歩になる。「独居で身寄りが少ない」「経済的に厳しそう」「自宅に帰るのが難しいかもしれない」─こうした漠然とした不安でも，早めにMSWに伝えることで，具体的な道筋が見えてくる。
退院調整看護師
患者さんの医療的な側面から，必要な医療・社会資源を考える役割だ。「退院後も医療処置が必要か」「訪問看護が必要か」「在宅でどこまでできるか」─こうした医療と生活の橋渡しをする。病棟看護師と地域の橋渡し役でもある。
病棟看護師
患者さんの日常生活動作（ADL）やセルフケア能力を，最も近くで見ている。食事，排泄，移動，内服管理─これらが入院前と比べてどう変化したか。退院後の生活をイメージする上で，病棟看護師の情報は欠かせない。
リハビリ職（PT・OT・ST）
ADLの評価と，在宅復帰に向けた機能訓練を担う。理学療法士（PT）は歩行や移動を，作業療法士（OT）は日常生活動作を，言語聴覚士（ST）は嚥下や言語を評価する。「自宅の階段を上れるか」「トイレまで歩けるか」「食事を安全に飲み込めるか」─退院後の生活を具体的に左右する評価だ。
研修医が見落としがちなのは，「医学的に治った」ことと「自宅で生活できる」ことは別だという点だ。肺炎は治っても，入院中に歩けなくなっていれば，自宅には帰れない。リハビリ職は，その「生活できる体か」を専門的に評価し，必要な訓練を組み立ててくれる。退院の可否を判断する上で，リハビリ職の評価は決定的に重要だ。
薬剤師
退院後の服薬管理を支える。入院中に薬剤が変更されていることは多い。退院後，患者さんや家族が，その薬を正しく管理できるか，お薬カレンダーや一包化が必要か─かかりつけ薬局との連携はこうした調整を担う。
特に高齢者では，多剤併用（ポリファーマシー）が問題になりやすい。退院を機に，本当に必要な薬を見直す─そうした視点でも，薬剤師は頼れる存在だ。
管理栄養士
栄養状態の評価と，退院後の食事指導を行う。特に高齢者では，嚥下機能に応じた食形態の調整や低栄養の改善が，在宅生活の質を大きく左右する。「自宅でどんな食事を用意すればいいか」を，患者さんや家族に具体的に指導してくれる。
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これだけの専門職が，それぞれの視点から，1人の患者さんの退院を支えている（図1）。
冒頭の研修医に，私はこう伝えた。「君がやるべきは，全部を1人で背負うことじゃない。早い段階で『この患者さんは退院支援が必要だ』と気づいて，チームにつなぐことだ。それが，医師に求められる最も大切な役割だよ」