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3 同じ患者の「運命の分岐」
では，第1回で登場したあの80歳代女性を例に，具体的なシミュレーションをしてみよう。
彼女の臨床経過を，改めて整理する。
・80歳代女性，市中肺炎で入院
・入院時，A-DROPスコアは4点（年齢・脱水・呼吸・意識が該当）の重症
・心不全を併発していた（副傷病）
・経口摂取が困難であったため，中心静脈栄養を実施（処置等2）
・14日間入院し，回復して退院
これが「実際の彼女」の姿だ。さて，ここで2つのシナリオを比べてみよう。
シナリオ①：適切に記載した場合
研修医が，彼女の状態を適切にカルテに記載した場合を考える。
・市中肺炎（75歳以上）
・A-DROPスコア4（重症）
・副傷病：心不全
・処置等2：中心静脈栄養
この場合，DPCコードは0400802499x1x4に分類される。
・期間Ⅰ（1〜10日目）：3760点
・期間Ⅱ（11〜19日目）：2334点
14日入院での包括収入は：
3760点×10日＋2334点×4日＝46936点＝46万9360円
シナリオ②：副傷病・処置を記載し忘れた場合
一方，もし研修医が，心不全（副傷病）や中心静脈栄養（処置等2）をカルテに記載し忘れ，「市中肺炎」だけが拾われてしまったら，どうなるか。
・市中肺炎（75歳以上）
・A-DROPスコア4
・副傷病：記載なし
・処置等2：記載なし
この場合，DPCコードは0400802499x0xxに分類される。
・期間Ⅰ（1〜7日目）：3458点
・期間Ⅱ（8〜13日目）：2222点
・期間Ⅲ（14〜60日目）：1888点
14日入院での包括収入は：
3458点×7日＋2222点×6日＋1888点×1日＝39426点＝39万4260円
その差，7万5100円（表1）
「7万5100円……同じ患者さんなのに，こんなに違うんですか」
研修医は，手にした紙とこの数字を見比べていた。
「そう。そして，ここが一番大事なところだ。この差は，『水増し』でも『不正』でもない。彼女は実際に心不全を併発し，実際に中心静脈栄養を受けていた。その事実を正確に記載したか，し忘れたか─ただそれだけの差なんだ」
「つまり，シナリオ②は，本来得られるはずだったお金を，記載漏れによって取りこぼしたということ……ですか」
「その通り。しかも，もっと深刻なのは─カルテに心不全や中心静脈栄養が書かれていないと，医療の実態が記録に残らない，ということだ。次にこの患者さんを診る医師が，『この人は前回，心不全を併発して中心静脈栄養が必要だった』という重要な情報を，知ることができない。お金の問題だけじゃないんだ」
4 その差は，病院全体で年間いくらか
さて，ここで視点を「1人の患者さん」から「病院全体」に広げてみよう。
先ほどの差，7万5100円。これは1人の患者さんの話だ。では，これが積み重なったら，どうなるか。
仮に，ある病院が年間100人の市中肺炎（75歳以上，重症）患者を受け入れているとする。そのうち，本来は副傷病や処置の記載があるべき患者さんで，記載漏れが起きていたとしたら─
7万5100円×100人＝年間751万円
年間200人なら，1502万円。年間300人なら，2253万円。
「年間で……1500万円？ 記載漏れだけで？」
「もちろん，これは『すべての症例で記載漏れがある』という極端な仮定だ。実際にはそこまでではないだろう。でも，たとえ一部の症例でも，記載漏れが積み重なれば，病院の経営に無視できない影響を与えることはわかるはずだ」
第3回で，「漫然とした採血は，病院から少しずつお金を捨てているのと同じ」という話をした。今回はその逆だ。適切な記載をしないことで，本来得られるはずの収入を，少しずつ取りこぼしている。
しかも重要なのは，これは「不正に収入を増やす」話ではないということだ。実態を正確に記載すれば，適切な分類になり，適切な収入が得られる。ただそれだけのことだ。
「正確に書く」ことが，「正しく評価される」ことにつながる。これは，医療の世界に限らず，あらゆる記録の基本だろう。
ここで，誤解のないように強調しておきたい。私は「収入を増やすために細かく書け」と言っているのではない。順序が逆だ。実態を正確に記載すれば，結果として適切な収入になる─そう言っているのだ。
考えてみてほしい。DPC制度は，全国の病院が「実態に即した記載」をすることを前提に設計されている。もし，ある病院が記載漏れを多発させていれば，その病院は「実際よりも軽症の患者ばかり診ている病院」に見えてしまう。すると，その病院が本当に重症患者を診るために投じた医療資源が，データ上は「見えない」ことになる。
これは，病院単体の収入の問題にとどまらない。全国の病院の記載データが集積されて，次の診療報酬改定の基礎資料になるからだ。つまり，1人1人の医師の記載が，巡り巡って日本全体の医療制度の設計に影響を与えている。記載の正確性は，自分の病院だけの問題ではなく，医療制度全体の精度に関わっているのだ。
「自分のカルテ記載が，日本の医療制度につながっている……そう考えると，責任を感じます」
「重く受け止めすぎる必要はないよ。ただ，『正確に書く』という当たり前のことに，それだけの意味があると知っておくのは，悪いことじゃない」