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「先生，〇〇さんの退院サマリー，書いてみました」
第1回で登場した，80歳代女性の市中肺炎を担当した研修医が，書きあがった退院サマリーを持って院長室にやってきた。
私はその場で目を通した。経過の記載は要を得ていて，抗菌薬の選択理由も書かれている。よく整理されたサマリーだ。だが，ある一点に目が留まった。
主病名：肺炎
「研修医くん，ちょっと聞いていい？」と私は言った。「ここの『肺炎』だけど，もう少し詳しく書けないかな？」
研修医は不思議そうな顔をした。「え，あの患者さん，肺炎ですよね？最初は発熱と咳と痰で来院されて，胸部CTで右下葉に浸潤影，CRP上昇，抗菌薬で改善─教科書通りの市中肺炎です。どこか間違ってますか？」
「医学的にはその通り。間違ってない」と私は答えた。「でも，DPCの世界では，ちょっと違うんだ。『肺炎』とだけ書くのと，もう少し詳しく書くのとでは，病院の収入も，医療の質を測る指標も，変わってくるんだよ」
研修医は首をかしげた。
「カルテに書く『肺炎』という2文字。これは，医学的にはほぼ正しい情報だけど，DPCの仕組みの中では，情報量が足りないんだ。今日はその話をしよう」
1 病名は「ラベル」ではなく「分類のキー」
通常，私たち医師が臨床で病名を書くとき，それは「患者の病態を端的に伝えるためのラベル」だ。サマリーに「肺炎」と書けば，他の医療者は「ああ，肺炎の患者さんだったんだな」と理解する。それで臨床的なコミュニケーションとしては成立する。
しかしDPCの世界では，病名にもう1つ別の役割が与えられている。14桁のDPCコードに分類するためのキーとしての役割だ。
DPCコードは14桁の数字とアルファベットで構成されている。最初の6桁が「DPC 6桁コード」と呼ばれる主たる傷病分類。続いて，年齢や重症度の条件，手術の有無，処置の有無，副傷病の有無─これらすべての要素を組み合わせて，ようやく14桁のコードが決まる。
ここでポイントになるのが，「肺炎」という一言だけでは，DPCコードを決められない，ということだ。
たとえば，同じ「肺炎」でも，市中肺炎なのか，院内肺炎なのか，医療・介護関連肺炎（NHCAP）なのかで，ICD-10コードが変わる。さらに，誤嚥が原因の肺炎であれば，DPC 6桁コードそのものが別になる。年齢，重症度（A-DROPスコア），副傷病の有無─これらがそろって初めて，正確なDPCコードが決まる。
カルテに「肺炎」とだけ書かれていたら，診療情報管理士はどうするか。書かれた情報の範囲内で，最も妥当と思われるコードを推測して付けることになる。だが，その推測が実態と違っていれば，医療資源投入の実態がコードに反映されない。病院の収益も，医療の質指標も，ずれてしまう。
カルテ記載の精度が，そのままコーディングの精度になる─これは，DPC時代の臨床医に求められる，新しい責任だ。
2 「市中肺炎」と「誤嚥性肺炎」は別のDPC
ここで，具体的な話に入ろう。
「肺炎」という疾患群の中で，DPCコード上，最も大きくわかれる2つの分類がある
・040080 肺炎等（市中肺炎，院内肺炎を含む）
・040081 誤嚥性肺炎
DPC 6桁コードの5・6桁目を見れば一目瞭然だが，市中肺炎と誤嚥性肺炎は，別のDPC 6桁コードに属している。つまり，医学的には「同じ肺炎」と思えても，DPCの分類上は別の世界の話なのだ。
なぜ別になっているのか。それは，疾患の臨床的な性質が大きく異なるからだ。誤嚥性肺炎は，市中肺炎と比べて以下のような特徴がある。
・高齢者・基礎疾患のある患者が多い
・入院期間が長くなりやすい
・抗菌薬治療だけでなく，嚥下評価・口腔ケア・栄養管理が必要
・リハビリ介入が予後を大きく左右する
・再発しやすい
こうした臨床実態を反映して，DPCの点数構造そのものが市中肺炎とは異なる設計になっている。
実際の数字を見てみよう。先ほどの「80歳代女性の市中肺炎」のDPC分類と，もしこの患者さんが「誤嚥性肺炎」だった場合のDPC分類を，同じ条件（手術なし・処置等2なし）で並べて比較してみる（表1）。
「この表を見て，何か気がついたことはあるだろうか」
「ええと，1日当たりの点数は，市中肺炎と誤嚥性肺炎でそんなに変わらないんですね」と研修医が言った。「期間Ⅰで138点，期間Ⅱで53点……数％程度の差しかない」
「鋭いね」と私は答えた。「では，もう少しよく見てみよう。日数のほうだ」
研修医が表を見直す。「あ……誤嚥性肺炎のほうが，期間Ⅰも期間Ⅱも，日数が長く設定されている。期間Ⅰは7日と9日，期間Ⅱは13日と17日」
「その通り。これが何を意味するか，わかるかな」
「誤嚥性肺炎は治療が長引くという臨床実態を，DPCの設計が織り込んでいる……ということでしょうか」
「まさにそうなんだ」と私は頷いた。「点数の高低ではなく，入院期間の長さに，誤嚥性肺炎の特性が反映されている。つまり，疾患の実態に合った設計になっているということだ」
「ちなみに，肺炎の場合は，もう一段細かい分岐がある」と私は付け加えた。「重症度（A-DROPスコア）や副傷病の有無で，さらに点数が変わる仕組みだ。CCPマトリックスと呼ばれるんだけれど，これは後で詳しく説明しよう。今は，『同じ肺炎でも，DPC上ではこんなに分類がわかれている』ということを押さえてほしい」