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「先生，〇〇さん，そろそろ退院調整をお願いします」
ある日，私の病院の研修医が，診察室に駆け込んできた。
「先生，ちょっといいですか。指導医の先生から，『〇〇さん，そろそろ退院調整しておいて』って言われたんです。でも，まだ少し痰絡みも残ってるし，解熱して2日しか経ってないんですよ。CRPだってまだ完全に正常値じゃない。早すぎる気がして……」
担当している患者は，80歳代の女性。市中肺炎で入院し，抗菌薬の投与で順調に解熱，食事摂取量も戻ってきている。ADLは入院前と変わらず，自宅退院も問題なさそうだ。
「指導医の先生は，なんておっしゃってた？」と私は聞いた。
「『DPC的にもそろそろだから』って」
「DPC的に，ね」
研修医は少し困ったような顔をした。「そのDPCというのが，よくわからないんです。教科書には診断群分類別包括評価としか書いてなくて。でも，なぜそれが退院のタイミングと関係するんでしょうか？」
これは，若い医師の多くが一度はぶつかる問いだろう。指導医や上級医から「そろそろ退院を」と促され，釈然としないまま退院サマリーを書く─そんな経験をしたことがある方も，少なくないはずだ。
この連載では，研修医や専攻医のみなさんが日常の臨床で感じる，こうした「なぜ？」に答えていきたい。第1回のテーマは，「なぜ，病院は退院を急ぐのか？」。その答えの中心に，DPCという仕組みがある。
1 DPCとは何か─病院は「日数」でお金をもらう
診断群分類別包括評価（Diagnosis Procedure Combination：DPC）とは，ごく簡単に言えば，「病気の種類ごとに，1日当たりの入院費が決まっている」という支払い制度のことだ。2003年から段階的に導入され，現在は全国の急性期病院の大半が採用している。
それまでの「出来高払い」では，検査や処置や投薬を行うたびに，その分の点数が積み上がって病院の収入になっていた。点滴を1本追加すれば，その分が請求できる。CTを撮れば，その分が加算される─いわば，動画を見るたびに課金される，都度課金型のレンタル方式に似ている。
DPCは違う。検査も，処置も，投薬も，その大部分が「包括」に含まれる。つまり，やってもやらなくても，1日当たりの収入は変わらない。
イメージとしては，定額制のサブスクリプションサービスに近い。Netflixのような動画配信サービスを思い浮かべてほしい。ユーザーから入ってくる月額料金は定額だが，ユーザーがコンテンツを見れば見るほど，サービス側は版権料や配信コストがかさんでいく。ヘビーユーザーばかりだと，サービス側は赤字になる。
病院も同じだ。DPCの下では，1日当たりの収入は決まっている。一方で，検査をすればその分の試薬や人件費がかかる。CTを撮れば造影剤やフィルム代がかかる。点滴1本にも薬剤費がかかる。つまり，過剰な検査や処置をすればするほど，コストばかりが膨らみ，病院の収支は悪化する。手術や1000点以上の処置など，一部の医療行為だけは「出来高」として別途請求できるが，それ以外の日常的な診療行為は，ほとんどが包括の中に入っている。
ということは，病院側にとっては，過剰な検査は経営的にマイナスでしかない。逆に言えば，EBM（evidence-based medicine）に基づいて不要な検査を減らせば，収入は変わらないままコストだけが減り，経営にプラスになる。ここがまず，DPCの基本中の基本だ。
「では，病院はどうやって収益を上げるんですか？」と研修医が聞いた。
「いい質問だ。答えは─入院日数と，その1日当たりの単価にある。ここに，DPCの面白い，そして時に厳しい仕組みがある」
2 「階段構造」─入院期間Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ
DPCのもう1つの特徴は，1日当たりの点数が，入院期間によって変わることだ。
入院期間は，3つの段階にわけられている。
・入院期間Ⅰ：入院初期。点数が最も高い
・入院期間Ⅱ：標準的な在院日数の当たり。点数は中程度
・入院期間Ⅲ：それを超えた長期入院。点数は大きく下がる
そしてさらに先，入院期間Ⅲを超えると，DPC包括ではなく，出来高算定に切り替わる。
実際の数字を見てみよう。先ほどの「80歳代女性の市中肺炎」，DPCコードでは「肺炎等（市中肺炎かつ75歳以上，手術なし・処置等2なし）」に分類される。ここでの点数設定は，令和8年度診療報酬改定版で表1のようになっている。
1点は10円に相当するので，入院初日から7日目までは1日当たり3万4580円，8日目から13日目までは2万2220円，14日目以降は1万8880円となる。
入院期間Ⅰから期間Ⅱに移ると，1日当たりの収入が約36％も下がる（図1）。これは，決して小さな差ではない。
「なぜ，こんな階段構造になっているんですか？」と研修医が聞く。
「これは，医療資源を効率的に使うためのインセンティブ設計なんだ。一般に，入院初期は検査や治療が集中して，医療資源を多く使う。だから初期は高く設定されている。逆に，病状が落ち着いた後の長期入院は，医療資源の投入は少ないはずだから，点数も下がる─という考え方だ」
「早く治して，早く退院させる病院ほど，医療資源当たりの効率が良くなる。それを評価するのが，この階段構造なんだ」