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経カテーテル的左心耳閉鎖術（LAAC）が、心房細動（AF）例の脳塞栓症予防として注目を集めている。ワルファリンに対する非劣性はすでに、2つのランダム化比較試験（RCT）で確認され（PROTECT-AF［JAMA. 2014］、PREVAIL［JACC. 2014］）、またDOACに対する非劣性も、血栓塞栓症既往例（35%）を含む「塞栓症著高AF」が対象であれば、確認されている（RCT"PRAGUE-17"［JACC. 2020］）。
しかし、診療ガイドライン上の推奨は日米欧とも、「考慮してもよい」というクラス「Ⅱb」である。エビデンスが不十分なためだとされる。
その文脈から期待されていたのが、本学会で報告されたRCT"CLOSURE-AF"である。「出血高リスク」だが抗凝固療法が必要と考えられたAF例において、LAACと至適薬剤治療が比較された。報告したのはシャリテ・ベルリン医科大学（ドイツ）のUlf Landmesser氏。「LAACはDOACを基礎とする至適薬剤治療に非劣性」という当初仮説は、残念ながら否定された。
【対象】
CLOSURE-AF試験の対象は、「CHA2DS2VAScスコア≧2」かつ「出血高リスク」の非弁膜症性AF 888例である。ドイツ42施設で登録された。「出血高リスク」の定義は「HAS-BLEDスコア＞3、または出血既往あり、あるいは推算糸球体濾過率：15～29mL／分／1.73m2」である。抗凝固薬が用いられる試験では除外されることの多い「出血既往例」も除外されていない。
平均年齢は79歳。CHA2DS2-VAScスコア平均は5.2、HAS-BLED平均は3.0だった。この集団をLandmesser氏は、「我々がLAACを施行している患者群に近い」と評価している（記者会見）。
【方法】
これら888例は、「LAAC」群と医師判断「至適薬剤治療」群にランダム化され、盲検化なしで観察された。「LAAC」デバイスの内訳は、WATCHMAN FLXが44%、Amplatzer Amuletが42%だった。一方「至適薬剤治療」群では、適応があれば全例、DOACを基礎薬として服用した。
【結果】
平均3年間観察の結果、1次評価項目である「脳卒中／塞栓症・CV死亡／原因不明死亡・大出血（BARC分類3以上）」初発の発生率は、「LAAC」群：16.8%／年、「至適薬剤治療」群：13.2%／年となり、「LAAC」群で有意に高リスクとなっていた（ハザード比［HR］：1.28、95%CI：1.01～1.62）。カプラン・マイヤー曲線の差は、試験開始2年後以降6年目まで、一貫して広がり続けた。
1次評価項目の内訳を見ると、両群とも最も多かったのは「CV死亡／原因不明死亡」（「LAAC」群：9.5%／年 vs. 「至適薬剤治療」群：7.8%／年［HR：1.25］）。次いで「大出血」（同：7.4 vs. 6.2%／年［同1.21］）、「脳卒中（梗塞・出血）」（2.7 vs. 2.7%／年）、「塞栓症」（0.3 vs. 0.1%／年）だった（HRはいずれも有意差なし［検出力不足］）。
なおLAACデバイス留置成功率は98%だった。
【考察】
指定討論者のJeff Healey氏（マクマスター大学［カナダ］）は以下を指摘した。
まず、LAAC群の「留置周術期出血」を除外すると、「大出血」（LAAC群でHRが1.21の高値傾向）発生数は「LAAC」群で1例増えていたのみだった（除外前の差は19例）。さらに、AF例へのLAAC有用性を検討する評価項目に「CV死亡」（本試験の最多イベント）を組み込むのが適切かどうか、この点も同氏は疑問視していた。ちなみに「総死亡」リスクは両群間に有意差なく、発生率は「LAAC」群：14.8%／年、「至適薬剤治療」群：13.5%／年だった（HR：1.12、95%CI：0.89～1.40）。
なお、AF例におけるLAACの有用性を薬剤と比較するRCTとしてはこの後、CHAMPION-AF（登録数：3000例、終了予定：2027年末）、ELAPSE（482例、2028年6月）、LAAOS-4（4000例、2029年12月）、CATALYST（2650例、2030年8月）―が控えている。
CLOSURE-AF試験はドイツ心臓血管研究センター（DZHK）から資金提供を受けた。