小児・成人・高齢者の発達障害における診断・鑑別・治療

はじめに

筆者が発達障害診療に携わりはじめたのは2010年代初頭なので，かれこれ十数年が経過した。諸先輩方の外来陪席で学ばせて頂くところから始まり，国内留学先では児童思春期病棟にて学ばせて頂いた。また，同時期にペアレントトレーニングのロールプレイにスタッフとして介入させて頂くこともできた。振り返ってみると，最初の数年間の濃密さはかなりのものだったように思う。濃密ではあったが，どちらかというと受動的な時期でもあった。

陪席では，実際に外来診療をするのは諸先輩方である。児童思春期病棟では，外来主治医によって診断や方針がおおむね定まった患者をベテランの指導医のもとで診療にあたった。ペアレントトレーニングも，ベテランの指導者のもと，役割を伝えられて台本をみながらロールプレイした。実は本当に大変なのは，独り立ちしていくこのあとの過程であった。たとえば，外来診療では未知の患者（とその保護者）が初診として来院する。1人に何時間でもかけてよいならば，専門書を片手にすべての症状を網羅的に聴取することもできるかもしれない（病棟の主治医の頃は時間が十分あるので，それも可能であった）。しかし，外来では初診患者のあとには再診患者が何人も待っているのである。限られた時間で信頼関係を構築し，かつ，診断も精度の高いものとする必要があり，さらには様々な治療法の中から最適解を見きわめる必要もある。つまり，要領や効率性が求められるのであって，それまで濃密な経験をさせて頂いてはきたものの，それらでは補えない“まったく別のスキル”が必要とされたのである。

それを持ち合わせていないにもかかわらず，筆者は4～6年目にかけて，2つの病院で児童思春期外来の立ち上げ作業をすることとなった。コメディカルはいるが，児童思春期を専門とする医師は自分だけである。誰にも頼ることはできず右往左往し，当然失敗の連続であった。どのような失敗をし，それによってどのようなことが起きたのかは本書の中で述べたが，失敗するごとに「これを教訓にして同じ失敗を繰り返さないように」と自分に言い聞かせながら，なんとかこなしていた。そうこうしているうちに，しだいに効率と精度の両方が上がっていき，8年目あたりには試行錯誤もあまり必要なくなった。10年以上が経過した現在では，大抵の場合に通用する汎用性の高い，自分なりの診療スタイルができあがったので相当診療が楽になった。

初診を始めた頃の自分が今持っているノウハウを知ることができれば，どれほど助かったことだろうとよく考える。実際，若手たちから相談を受けると，悩んでいることはまさに過去の自分が困っていたことと同じなのである。これは筆者の周りだけでなく，日本全国で同様なのではないだろうか。ちょうどそんな折，日本医事新報社から本の執筆依頼があった。依頼内容は，過去に執筆したいくつかの論文を書籍化することだった。その依頼を聞いて思ったのは，自分の過去の論文をまとめるよりも前述のノウハウをわかりやすく紙面に起こしたほうが，よほど有益なのではないか，ということである。素直にそう伝えると日本医事新報社からも賛同頂いた。次に思ったのは，たかが十数年の自分ではなく，この道30年以上の大ベテランの先生が書かれたほうがよいのではないか，という点である。大ベテランの先生方は，自分とは比較にならないほどの経験値をお持ちであり，むしろ，自分はついこの前までそういった先生方の陪席で学ばせて頂いた身である。そんな自分がノウハウについて書くのは，正直，おこがましいとさえ思った。しかし，よくよく考えてみると，むしろ自分程度が書くからこそ意味があるようにも思えた。

2013年頃に診断基準がDSM-Ⅳ-TRからDSM-5に変更となったが，その目玉の1つが発達障害関連事項の一新であった。広汎性発達障害や高機能自閉症など，乱立していた診断名はASDとしてまとめられた。それまで臨床家を悩ませていたASDとADHDの併記の問題も解消された。臨床家にとっては当然の事実であった大人のADHDの存在も，正式に診断基準上で認められるようになった。DSMだけではない。2016年には発達障害者支援法が改正され，法的な立場から学校教育に新たな要求が提示されはじめた。筆者が汎用性の高い診療スタイルの構築を必死に模索していたのは，日本の発達障害関連事項が激動の変化をしていた，まさにその真っただ中だったのである。その激動の日々の中で構築してきたノウハウだからこそ，現在進行形で困っている若手にとってはちょうど「かゆいところに手が届く」内容になっているようにも感じる。
具体的な本書の特色は以下の①～④である。

① 初めて受診した患者を外来で診る際のコツや流れの解説（第2章）
② 発達障害を「小児」「成人」「高齢者」にわけた全年齢層での解説（第3章～第5章）
③ WISCの読み取り方のコツについての解説（第6章）
④ 発達障害以外の疾患について，発達障害を専門とする視点からの解説（第8章）

今回執筆しながら気づいたことがある。それは，これまでの執筆に比べてストレスが少ないという点である。これまでの執筆の多くは論文だったが，論文には英単語にして3,000～4,000word以内という制限がある。そのため言いたいことをすべて書くことはできず，重要なことだけに絞る必要がある。しかし，今回は論文ではなく書籍，しかも単著なので，字数の制限を設けずに自分の中にある情報を自由に提示することが可能であった。これが予想以上にストレスフリーだったのである。論文の場合，もう1つの制約がある。それは，自分の意見として提示できるのは，その研究で証拠が得られた事柄についてだけなのである。「経験上，絶対間違いない」と自分の中で存在している事実であっても証拠を示せなければ書けないし，仮に書いても査読の段階で「それはあなた1人の意見であり根拠がない」と削除されるだけである。外科ならば「画像上，10cm大の腫瘍が……」，内科であれば「採血上，白血球が5万／μL以上であり……」のように，証拠となる客観的指標（画像や検査数値）を提示しやすい。しかし，精神科の「幻聴を訴えており……」や「気分が落ち込んでおり……」は客観的指標として提示しにくい。つまり，精神科は他科に比べて論文に必要な証拠を挙げにくいのである。しかし，実臨床では証拠を示すことは難しいがほぼ間違いないという事柄は山ほどあり，むしろそれらを知っているがゆえに，ベテランの諸先輩方は上手に診療をこなせているのである。言い換えると，精神科には論文という形にはなかなかできない多くの経験則やノウハウが，日の目を見ずに埋もれているということである。今回は，そういった事柄を可能な限り活字に起こしたつもりである。

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ある日，知り合いの院長先生と本書について雑談していたら「じゃあ，うちの病院は10冊買ってあげる」と言って頂いた。それを横で聞いていた研修医がすかさず「じゃあ，その印税で飲みに連れて行って下さい」と述べた。印税生活という言葉があるくらいなので相当収入になるイメージなのだろう。「うん，いいよ」と答えたが，よくよく考えると10冊購入して頂いても，その印税では一次会の飲食代も払えない。このときに「ああ，そういうことなんだな」としみじみ思った。こういった専門書の読者層はごく一部の医療者や教育関係者なので，ベストセラー小説とは違って，収入という面では大したことはない。
これまで様々な大先輩方の書籍で勉強させて頂いたが，おそらく，その先輩方も収入のためではなく，「知識を共有することで困っている患者たちに少しでも益があれば」という思いで書かれたのだろう。
本書の情報の一部でも患者の益になれば幸いである。

2025年5月
熊本大学病院 神経精神科 特任助教
熊本県発達障がい医療センター長
佐々木 博之