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査定・返戻を防ぐ要点と考え方がわかる！
レセプト調査ファイル
多くの医療機関が行ってしまいがちな事例を一挙解説
目次
1章 レセプトの基礎知識
1. 診療報酬の仕組みと請求
2. 返戻とは
3. 査定とは
2章 レセプト事例に学ぶ
1. 基本診療料
2. 医学管理等
3. 在宅医療
4. 検査
5. 画像診断
6. 投薬
7. 注射
8. リハビリテーション
9. 処置
10. 手術
11. 麻酔
3章 返戻・査定への対策
コラム
索引
序文
診療報酬は保険医療機関における重要な収益源です。レセプトの返戻や査定が多ければ，保険医療機関にとって死活問題になりかねません。
そのため，2年ごとに実施される診療報酬改定への対応を含め，診療報酬請求を適切に行うことは，保険医療機関の経営において非常に重要な課題と言えます。
診療報酬の請求に当たっては，各種関係法令や保険医療機関および保険医療養担当規則の規定を遵守し，診療報酬点数表に定められた通りに請求を行うことが求められますが，これらの構成や表現は複雑難解なものが少なくありません。
また，査定に関しては，診療報酬点数表に明確な規定がないにも関わらず，査定されるケースもあります。この場合，査定された原因がわからず，謎のまま終わってしまったという経験をされた方も多いのではないでしょうか。
本書では，弊社がこれまで関与してきた様々な医療機関での経験を基に，主に査定対策についてまとめました。
第1章では，レセプトの基礎知識として，診療報酬の仕組みをはじめ，査定および返戻について解説しています。
第2章では，様々な医療機関の実際の査定レセプト事例のうち，多くの医療機関が行ってしまいがちな事例を取り上げ，事例ごとに査定原因およびそれに対する有効な対策について解説しています。
第3章では，第1章・第2章を踏まえ，査定・返戻に医療機関としてどのように対応するべきかを解説しています。
すでに開業されている先生方，これから開業を予定されておられる先生方はもちろん，診療報酬請求に携わる事務の方々にとって，本書が適切な診療報酬請求の一助となれば幸いです。
最後になりましたが，出版にあたり，ご尽力頂きました日本医事新報社の皆さまに心から感謝申し上げます。
正誤表
下記の箇所に誤りがございました。謹んでお詫びし訂正いたします。
2章-2 医学管理等 「４ 特定疾患療養管理料：対象の傷病名がなかった事例」
〈誤〉→〈正〉
誤植ではなく追加情報です：令和6年度診療報酬改定 追加情報1
2章 レセプト事例に学ぶ 1. 基本診療料 1 初診料：初診ではなく再診と判断された事例
〈誤〉→〈正〉
「査定前」の枠内
誤 （11）再診料
正 （11）初診料
2章-6 投薬 「36 特定疾患処方管理加算2（処方箋料）：主病に対する薬剤の処方期間が28日未満であった事例」
〈誤〉→〈正〉
誤植ではなく追加情報です：令和6年度診療報酬改定 追加情報2
