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軽度痔瘻でも発癌リスクを考えて手術すべき？
痔瘻の手術適応を教えて下さい。症状が軽度でも発癌リスクから，手術が望ましいのでしょうか。
また，手術の際の術式の選択と，経過についてもお願いします。（千葉県 K）
【回答】
【痔瘻は良性疾患なので，患者が希望する場合にのみ手術を行う。ただし，根治するには手術が必要。また，痔瘻癌を比較的早い時期に発見するには手術が必須】
まず，痔瘻は良性疾患なので，患者が希望する場合にのみ手術を行います。その際，痔瘻自体は軽度であっても不快感を強く感じる患者もいることを，考慮する必要があります。
「痔瘻には発癌リスクがあるため，軽度の痔瘻でもすべて手術適応」という意見もありますが，筆者はこれをオーバーサージェリーと考え，患者自身に手術するかどうかを選んでもらっています。
その際の説明のポイントは，①「痔瘻を根治するには手術が必要」，②「痔瘻癌が心配なら手術を考慮すべき」という2点です。
さらに手術治療を希望しない患者に対しては，③「定期通院は，痔瘻癌の早期発見にはつながらない」という点も，追加が必要です。
③について，もう少し解説します。痔瘻癌は，痔瘻手術中の生検で発見されるケースが多数を占めます。そして，痔瘻癌の組織は，肉眼的には通常の痔瘻とほとんど変わりがありません。また，一度の生検では診断できず，再発による複数回のチャレンジで診断に至るケースも多数あります。つまり現時点では，「痔瘻癌を比較的早い時期に発見するには，手術が必須」と考えるのが妥当です。
痔瘻患者の心理としては，「定期通院していれば，痔瘻癌になったとしても，早期に見つけてもらえる」という期待をしがちなのですが，この期待にはまったく答えられないことを，明確に繰り返し，説明しておく必要があります。
筆者は以上の点を考慮し，無症状の患者には上記①〜③を説明して理解してもらい，患者自身が痔瘻癌のリスクを受け入れるならば，手術はしていません。
排膿など症状がある患者で手術を希望しない場合は，通院のたびに繰り返し，上記①〜③を説明し，自己責任による選択であることを確認し，カルテに記載しています。
なお，コロイドの産生（透明のゼリー状分泌物）があれば痔瘻癌を強く疑い，専門医へのコンサルトを含む必要な対策を行って下さい。
次に術式ですが，シートン法を採用するのが安全です。材料はアラビアゴム素材のものを使用します。切断のスピード・疼痛対策の観点から，医療用のシートン用ゴムを使用するのが無難です。手術時のループの長さは，少したるむ程度に長め・ゆるめにするのが原則です（ただし，長すぎると疼痛が強くなります）。
最後に経過について，初期の2週間は中等度の疼痛があるケースが多いのですが，疼痛は徐々に軽減します。術後に強度の疼痛が2週間以上継続する場合は，ゴムが正しい位置に入っていない可能性がありますので，ゴムの入れ直しや，専門医へのコンサルトを考慮して下さい。
ゴムがスムーズに動くようになったら，術後2週間を目安に，外来でシートンを締め直します。通常，麻酔は必要ありません。締め直しのときのループの長さは，わずかにたるむ～ぴったりくらいの長さにします。その際，緊縛にならないように注意して下さい。以後1～2週間に一度，ゴムがたるんだときに締め直しを行います。
締め直しをすると，手術後と同程度の期間で疼痛と軽快を繰り返しますが，締め直しによる疼痛は初回ほど強くありません。通常は完治まで3～6カ月かかります。
【参考】
▶ 隅越幸男, 他:日本大腸肛門病会誌. 1981;34(5): 467-72.
▶ 杉田 昭, 他:日本大腸肛門病会誌. 2008;61(10): 994-7.
▶ 黒川彰夫, 他:日本大腸肛門病会誌. 1995;48(10): 1113-20.
【回答者】
佐々木 巌 大阪肛門科診療所院長
佐々木みのり 大阪肛門科診療所副院長
