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慢性副鼻腔炎[私の治療]

No.4990 (2019年12月14日発行) P.50

和田弘太 (東邦大学医療センター大森病院耳鼻咽喉科教授)

登録日: 2019-12-13

最終更新日: 2019-12-10

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  • 3カ月以上続く鼻閉,膿性鼻漏,後鼻漏,咳嗽などの呼吸器症状や頭痛,頰部痛,嗅覚障害があり,鼻腔内視鏡や副鼻腔X線,CTで副鼻腔に炎症を認めるものを慢性副鼻腔炎と診断する。ここでは以前に「蓄膿症」と言われた感染性の副鼻腔炎について述べる。

    ▶診断のポイント

    【症状】

    鼻閉,膿性鼻汁や後鼻漏に加え,頰部痛や前頭部痛を伴うことが多い。感冒後に頰部痛,顔面痛,前頭部痛などが出現した場合は副鼻腔炎を疑う。嗅覚障害を伴う場合は,いわゆる感染性の副鼻腔炎ではなく,好酸球性副鼻腔炎であることが多い。

    【検査所見】

    鼻腔内視鏡で中鼻道の腫脹,後鼻漏を認めると慢性副鼻腔炎を疑う。鼻ポリープの存在は副鼻腔炎によるものであることが多い。これらの所見があれば,副鼻腔CTなどで副鼻腔に陰影があるかを検討する。感染性の副鼻腔炎の場合は,歯との関係に注意することが重要であり,歯根囊胞の有無,また口腔から齲歯の有無を観察することも重要である。ある程度,症状から診断は可能であるが,耳鼻咽喉科医による内視鏡を用いた鼻腔内の観察と画像診断での確実な診断が重要である。

    ▶私の治療方針・処方の組み立て方

    鼻ポリープが存在し,それが鼻閉の原因となっているときは内視鏡で行う手術を選択する。しかし,副鼻腔炎の原因は様々であり,感染(細菌,ウイルス)に伴うもの,鼻中隔弯曲症など解剖学的変化によるもの,齲歯が原因となるものと様々であり,これらの要因が直接的あるいは間接的に副鼻腔粘膜の分泌亢進や組織障害,副鼻腔自然口の閉塞,換気・排泄障害を起こし,副鼻腔炎が引き起こされる。これらの要因を検討することが重要である。これらから鼻処置,局所療法や薬物治療を行うか,手術を選択するかを検討する。

    慢性副鼻腔炎が基礎にあり,それが急性増悪した場合には抗菌力の強い抗菌薬を選択する。後鼻漏などが主訴でそれほどに感染が強くない場合には,静菌的なマクロライド系抗菌薬を3カ月を目安に長期的に投与する。加えて,粘液線毛機能改善,粘膜正常化作用があるムコダイン®などを併用するとよい。また,アレルギー性鼻炎を合併していることも多いため,その場合は第2世代抗ヒスタミン薬を追加する。腫脹が強い場合は抗ヒスタミン薬とステロイドの合剤であるセレスタミン®などを併用することもある。感染が強い場合は,ペニシリン系抗菌薬やレスピラトリーキノロン薬などで感染を十分抑えてから,マクロライド系抗菌薬の少量長期療法を行うとよい。内服治療の実際は下記に示すが,それらの治療で改善がない場合は手術を行う。

    鼻閉,頰部痛は内視鏡下鼻副鼻腔手術にてほぼ改善するが,後鼻漏はある程度,残存することが多いので,手術前に十分に説明することが重要である。内視鏡下鼻副鼻腔手術は前鼻孔(鼻の孔)から内視鏡を挿入し手術を施行するため,顔面皮膚や口腔内歯齦部に切開を加えることはない。まず篩骨洞を開放してから,通常は前頭洞,上顎洞,蝶形骨洞を開放し清掃する。慢性副鼻腔炎では上顎洞に炎症があることが多いため,手術終了時に生理食塩水でよく洗浄することが重要である。手術を施行していない症例,手術症例においてもハナクリーン®(東京鼻科学研究所)を用いて鼻腔内を洗浄すると症状の軽減につながる。

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