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査定・返戻を防ぐ要点と考え方がわかる！　レセプト調査ファイル

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序文

1章　レセプトの基礎知識

1　診療報酬の仕組みと請求

コラム　症状詳記

2　返戻とは

3　査定とは

コラム　突合点検・縦覧点検

2章　レセプト事例に学ぶ

1　基本診療料

1 初診料：初診ではなく再診と判断された事例

2 再診料外来管理加算：初診時に算定していた事例

3 再診料外来管理加算：併算定できない処置や検査などを行っていた事例

2　医学管理等

4 特定疾患療養管理料：対象の傷病名がなかった事例

5 特定疾患療養管理料：初診料算定日から1月以内に算定した事例

6 特定疾患療養管理料：併算定不可の診療報酬を算定していた事例

7 特定薬剤治療管理料1：採血料を算定していた事例

8 診療情報提供料（Ⅰ）認知症専門医療機関連携加算：認知症病名がない患者に算定していた事例

9 薬剤情報提供料：月2回算定していた事例

3　在宅医療

10 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）：初回の訪問診療で算定していた事例

コラム　訪問診療と往診

11 在宅患者訪問診療料（Ⅰ）：週4日以上の訪問診療が査定された事例

12 在宅患者訪問点滴注射管理指導料：週3日以上の点滴が実施できなかった事例

13 訪問看護指示料：月2回以上算定していた事例

14 在宅自己注射指導管理料（在宅療養指導管理料）：在宅療養指導管理を同一月に2以上行っていた事例

15 在宅自己注射指導管理料：初診日に算定した事例

コラム　「3月に3回に限り算定する」とは

16 在宅自己注射指導管理料導入初期加算／処方の変更に該当しなかった事例

17 在宅酸素療法指導管理料：他医療機関にて算定していた事例

4　検査

18 時間外緊急院内検査加算：インフルエンザ検査で算定していた事例

19 外来迅速検体検査加算（検体検査料）：5項目以上算定していた事例

20 狭帯域光強調加算（検査）：傷病名から有用性が認められなかった事例

21 HbA1c：糖尿病疑い患者に連月算定していた事例

22 活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）：定期的検査として認められなかった事例

23 総コレステロール：HDL-コレステロール，LDL-コレステロールと併せて実施していた事例

24 葉酸・ビタミンB₁₂：鉄欠乏性貧血に対して実施していた事例

25 CEA，CA19-9：悪性腫瘍特異物質治療管理料を算定している患者に対して算定していた事例

26 PSA：頻回に検査をしていた事例

27 インフルエンザウイルス抗原定性：診療開始日から48時間を超えて算定していた事例

28 ヘリコバクター・ピロリ抗体：内視鏡検査が実施されていなかった事例

29 CRP：適応病名がなかった事例

30 尿素呼気試験：PPI製剤を休薬していなかった事例

31 超音波検査：同一の方法で複数部位を算定していた事例

32 経皮的動脈血酸素飽和度測定：対象とならず査定となった事例

33 認知機能検査その他の心理検査：3月以内に2回以上算定していた事例

34 糖負荷試験：使用薬剤の算定がなかった事例

5　画像診断

35 他医撮影のコンピューター断層診断：再診時に算定していた事例

6　投薬

36 特定疾患処方管理加算2（処方箋料）：主病に対する薬剤の処方期間が28日未満であった事例

37 一般名処方加算1（処方箋料）：1品目のみで算定していた事例

38 PPI製剤：逆流性食道炎に対し8週を超えて投与していた事例

39 アーチスト^®錠1.25mg：適応外として査定された事例

40 アコファイド^®錠：器質的疾患が併存していた事例

41 アリセプト^®D錠：用法・用量が遵守されていなかった事例

42 オメプラール^®錠（PPI製剤）：ガスター^®錠（H₂ブロッカー）を併用していた事例

43 クラビット^®錠：処方日数が過剰と判断された事例

44 クレナフィン^®爪外用液：検査未施行で投与していた事例

45 シロスタゾール^®錠：うっ血性心不全の患者に対し処方していた事例

46 タケプロン^®OD錠：頓服で処方していた事例

47 ディレグラ^®配合錠：2週間を超えて投与していた事例

48 テネリア^®錠（DPP-4阻害薬）：トルリシティ^®皮下注（GLP-1受容体作動薬）と併用していた事例

49 デパス^®錠：高齢者に対する1日投与量の上限を超えていた事例

50 ファムビル^®錠：単純疱疹に対して処方日数が過剰であった事例

51 ベシケア^®OD錠：原疾患の記載がなかった事例

52 ミカルディス^®錠：肝障害のある患者に処方していた事例

53 モーラス^®テープ：病名と処方箋での部位が一致していなかった事例

54 リリカ^®カプセル：適応病名がなかった事例

55 ロコア^®テープ：NSAIDsと併用していた事例

7　注射

56 皮内，皮下および筋肉内注射：在宅自己注射指導管理料算定薬剤を算定していた事例

57 点滴注射：1日2回算定していた事例

58 アルツディスポ^®関節注：適応病名がなかった事例

8　リハビリテーション

59 運動器リハビリテーション料：肋骨骨折患者に対して算定していた事例

9　処置

60 創傷処置：創傷処理と同日に算定していた事例

61 熱傷処置：2月を超えて算定していた事例

62 血腫，膿腫穿刺：小範囲のものに対して算定していた事例

63 扁桃処置：病名がなかった事例

64 キシロカイン^®ゼリー：浣腸時に算定していた事例

65 皮膚欠損用創傷被覆材：切創に対して算定していた事例

10　手術

66 創傷処理真皮縫合加算：指の創傷処理で算定していた事例

11　麻酔

67 トリガーポイント注射：複数回算定していた事例

3章　返戻・査定への対策