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日本医療機能評価機構は10月15日に公表した「医療安全情報No.239」で、MRI検査時に患者の体内に植込まれた医療機器等の確認が不十分だった事例を紹介し、注意を促した。2012年にも同様の事例を取り上げているが、その後も8件の事例報告があったため、再度の注意喚起を決めた。
報告事例で患者体内に植込まれていた機器等は、V-Pシャントシステム、人工内耳、金属を含む義眼台、ティッシュ・エキスパンダー、ペースメーカーおよびICD。医療安全情報は、代表的な2事例の発生経緯を詳しく記載した。
それによると、事例1の医療機関ではペースペーカーが植込まれている患者のMRI検査は、ペースメーカー植込み患者用のオーダーをするルールとなっていた。患者は他院でペースメーカー植込み術を受けていたが、泌尿器科外来の医師はそのことを把握しておらず、一般のオーダーを入力した。そのため放射線部の診療放射線技師と看護師は、ペースペーカーはないと認識し、患者が持参した問診票のペースメーカーの欄のチェックを見落とした。MRI検査後に患者から「ペースペーカーが入っている」と言われ、見落としが発覚した。
事例2の患者は当該医療機関で乳房全切除術とティッシュ・エキスパンダー挿入術を受けた。退院後、めまいと嘔気があり、救急外来を受診。医師は患者のカルテからティッシュ・エキスパンダーが挿入されていることを把握したが、その製品がMRI検査は禁忌であることを知らずに検査をオーダーした。その際、患者にティッシュ・エキスパンダーが挿入されていることを診療放射線技師に共有しなかった。MRI検査室に入室後、患者が胸の痛みを訴えたため、検査は中止となった。その後、患者の家族から「MRI検査禁止」と記載された製品カードの提示があった。
機構によると事例が発生した医療機関では再発防止策として①医師はMRI検査をオーダーする前に、患者に手術歴などの問診を行う、②体内に植込まれた医療機器等がある場合は、電子カルテの決められた場所に情報を記載し、共有する、③体内に植込まれた医療機器等がある場合は、患者に製品カードを提示してもらい確認する、④診療放射線技師はチェックリストを使って体内に植込まれた医療機器等がないか、患者と一緒に確認する─取り組みが行われているという。