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膠原病編④ 日本プライマリ・ケア連合学会監修
本連載では，日本プライマリ・ケア連合学会／全日本病院協会が実施している「総合医育成プログラム」の中から，選りすぐりのクリニカルパールを紹介します。
◆ 近位部関節痛では肩・股関節周囲を実際に診察する。
◆ 関節痛＋炎症反応高値では6 stepsでmimickerを整理する。
◆ 治療反応不良や再燃では診断を見直す。
はじめに：その両肩痛，PMR？
75歳，男性。2週間前から発熱，頭痛，両肩～上腕痛が出現し，両上肢を挙上しにくくなった。明らかな関節腫脹や皮疹はないが，ESR 87mm／時，CRP 21.09mg／dLと炎症反応は著明に上昇していた。高齢者の急性発症の両肩痛では，リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica：PMR）を想起する。しかし，分類基準に当てはめるだけでPMRと診断してよいのだろうか。
Question 1：PMRは分類基準で診断できる？
「2012 欧州リウマチ学会（EULAR）／米国リウマチ学会（ACR）PMR分類基準」では，50歳以上，両肩痛，CRPまたはESR上昇を必須条件とし，朝のこわばり，股関節痛・可動域制限，RF／ACPA陰性，他関節痛の欠如などを点数化する（表1）1）。しかし，超音波なしで感度68％・特異度78％，超音波ありでも感度66％・特異度81％にとどまる1）。そもそも分類基準は研究対象を均質化するためのもので，診断基準ではない。「2025 EULAR recommendations」でも，PMR，巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis：GCA），高安動脈炎（Takayasu arteritis：TAK）の診断は，症状・身体所見を基盤とし，分類基準を診断に用いるべきではないと明記されている2）。
ここで重要なのが「関節痛＋炎症反応高値の6 steps」である（図1）。①細菌感染症，②ウイルス感染症・性感染症，③薬剤性，④内分泌疾患，⑤関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）や血管炎などの膠原病，⑥傍腫瘍性リウマチ症候群を順に検討し，かつPMRが臨床像に最も適合すれば，PMR診療へ進む。
