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日本医療機能評価機構は8月17日に公表した「医療安全情報No.237」で、輸血用血液製剤の誤った患者への投与について3回目の注意喚起を行った。
医療安全情報では2007年10月と16年1月に輸血用血液製剤の誤投与を取り上げたが、その後も事例報告が続いていた。20年1月から26年6月までの報告数は17件に上る。
機構の分析によると、いずれの事例も発生の背景には、①輸血用血液製剤専用保冷庫には当該患者の製剤しかないと思った、②スタッフステーションで患者のIDを手入力したことで、患者と製剤を照合したつもりになった、③患者と製剤の照合は他の看護師が済ませているため不要と考えた─などの思い込みや勘違いがあった。
その具体例をみると、事例1ではICUに届いた患者X（B型）の赤血球製剤4単位（2バッグ）について、担当看護師と医師が輸血伝票との照合を行った。次に担当看護師は、1バッグ目を患者Xと照合して投与を開始。2バッグ目は専用保冷庫に入れ、休憩に入る際にリーダー看護師に「医師との確認は済んでいる」と伝えた。
2バッグ目の投与はリーダー看護師が行ったがその際、「専用保冷庫には患者Xの製剤しか入っていない」「担当看護師が患者と製剤の照合を済ませている」と思い込み、保冷庫から取り出した製剤の患者氏名の確認や投与前の患者と製剤との照合を怠った。このため製剤が患者Y（O型）のものであることに気づかないまま、患者Xに投与してしまった。
事例2では、病棟に患者X（O型）の血小板製剤が届き、担当看護師Bに代わり看護師Aが輸血伝票と照合した。そのまま投与を始めようとしたところ、未投与の抗菌薬に気づいた。そこで先に抗菌薬の投与を開始し、血小板製剤はスタッフステーションに持ち帰り、担当看護師Bに患者と製剤の照合は済んでいると伝えた。この時、担当看護師Bは血小板製剤を患者Y（A型）に投与すると思い込んでしまった。さらに看護師Aの患者と製剤との照合は済んでいるという伝達を患者Yに関するものと勘違いし、照合は不要と判断。照合せずに患者Xに投与すべき血小板製剤を患者Yに投与してしまった。
機構は、こうした医療事故の防止対策として、投与直前にベッドサイドで実施者が患者と製剤を照合する取り組みの徹底を呼びかけている。