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年1回くらいは経験するけれども，いざ出会ったときに困る症例を共有！
症例 高齢男性
●病歴
• 冠動脈バイパス術，うっ血性心不全，高血圧，脂質異常症，慢性腎臓病，慢性心房細動の既往がある。79歳時に，左前大脳動脈（anterior cerebral artery：ACA）領域の心原性脳塞栓症を発症し，エドキサバン30mg／日を内服していた。
• 82歳時に右内頸動脈（internal carotid artery：ICA）起発部高度狭窄によるアテローム血栓性脳梗塞を発症し，緊急で右頸動脈ステント留置術（CAS）を行った。エドキサバン30mg／日にアスピリン100mg／日およびクロピドグレル75mg／日を併用し，modified Rankin Scale（mRS）1で自宅退院した。
• ステント再狭窄や血栓は認めなかったため，83歳時にはエドキサバン30mg／日の単剤内服となっていたが，左半球に脳梗塞を再発した（図1a矢印，b矢頭）。左ICA起始部に有意狭窄を呈さないプラークはあるものの，心房細動以外に高リスク塞栓源を認めなかった。1カ月後に左心耳閉鎖術（WATCHMAN FLXTM Pro 40mm）を行いエドキサバンを終了し，アスピリン100mg／日およびクロピドグレル75mg／日を継続した。
• 左心耳閉鎖術の4カ月後，右ACA-中大脳動脈（MCA）境界領域に無症候性脳梗塞の増加を認めた（図1c矢印）。D-dimerが8.4μg／mLに上昇していたことから，閉鎖した左心耳付近からの塞栓症を疑い，アスピリンを中止してエドキサバン15mg／日とクロピドグ レル50mg／日を併用したところD-dimerは低下した。しかし，薬疹を発症し，クロピドグレルが被疑薬と判断された。CAS後経過に問題はなかったため，クロピドグレルを中止してエドキサバン30mg／日の単剤内服とした。
• 84歳時に右ACA-MCA境界領域および左MCA領域に脳梗塞を再発した（図1d矢印，e矢頭）。頭蓋内MRAで右ACA A1を認めず（図1f），右ACAは左ICA灌流領域であった。以前から左ICA起始部にプラークを認めていたが，T1強調像高信号，T2強調像等信号を呈していたことから不安定プラークと考え，今回の塞栓源と推定した（図2）。NASCET 50％未満の軽度狭窄であることから外科的治療は見送り，エドキサバンを15mg／日に減量し，アスピリン100mg／日の併用を開始した。その後，D-dimerの再上昇や脳梗塞の再発は認めていない。両上肢の巧緻運動障害が残存しているためmRS 2であるが，ADLは自立しており外来に通院している。
