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▶治療の実際
【急性肺血栓塞栓症（低リスク群，中間［低］リスク群）】
一手目 へパリンNa注（ヘパリンナトリウム）1回80IU／kg（静注）
酸素投与を行いSpO2＞93％を保つ。
二手目 〈処方変更〉イグザレルトⓇ15mg錠（リバーロキサバン）初期3週：1回1錠1日2回（食後），以降：1回1錠1日1回（食後），またはエリキュースⓇ5mg錠（アピキサバン）初期1週：1回2錠1日2回（食後），以降：1回1錠1日2回（食後），またはリクシアナⓇ錠（エドキサバントシル酸塩水和物）体重60kg超：1回60mg 1日1回（食後），体重60kg以下，もしくはCcr＜50mL／分，もしくはP糖蛋白質阻害薬使用例：1回30mg 1日1回（食後）
【急性肺血栓塞栓症（中間［高］リスク群）】
一手目 へパリンNa注（ヘパリンナトリウム）初回：80IU／kg（静注），以降：18IU／kg／時でAPTTをコントロール値の1.5～2.5倍に調節（持続静注）
酸素投与を行いSpO2＞93％を保つ。
二手目 〈処方変更〉「低リスク群，中間［低］リスク群」の二手目，またはワーファリン1mg錠（ワルファリンカリウム）1回1～5錠（PT-INR 1.5～2.5に調節）1日1回（食後）〔PT-INR＞1.5まではヘパリンNa注（ヘパリンナトリウム）を併用〕
【急性肺血栓塞栓症（高リスク群）】
一手目 「中間［高］リスク群」の一手目のヘパリン治療，ドブトレックスⓇ注（ドブタミン塩酸塩）3～20μg／kg／分（持続静注）もしくはカコージンⓇ注（ドパミン塩酸塩）3～20μg／kg／分（持続静注）併用
二手目 〈一手目に追加〉クリアクターⓇ注（モンテプラーゼ）1万3750～2万7500IU／kg（2分間で静注，ヘパリンと併用），または緊急肺塞栓除去術，またはカテーテル治療
【慢性血栓塞栓性肺高血圧症】
一手目 ワーファリン1mg錠（ワルファリンカリウム）1回1～5錠（PT-INR 1.5～2.5に調節）1日1回（食後），またはイグザレルトⓇ15mg錠（リバーロキサバン）1回1錠1日1回（食後），またはエリキュースⓇ5mg錠（アピキサバン）1回1錠1日2回（食後），またはリクシアナⓇ錠（エドキサバントシル酸塩水和物）体重60kg超：1回60mg 1日1回（食後），体重60kg以下，もしくはCcr＜50mL／分，もしくはP糖蛋白質阻害薬使用例：1回30mg 1日1回（食後）
酸素投与を行いSpO2＞93％を保つ。
二手目 〈一手目に追加〉アデムパスⓇ0.5mg錠（リオシグアト）1回1錠1日3回（食後）1回0.5～1mgで開始し，1回2.5mgまで増量，またはウプトラビⓇ0.2mg 錠（セレキシパグ）1回1錠1日2回（食後）1回0.2mgで開始し，1回1.6mgまで増量
三手目 〈二手目に追加〉肺動脈内膜摘除術，またはバルーン肺動脈形成術，または二手目で使用しなかったほうの薬剤
▶偶発症・合併症への対応
ヘパリン起因性血小板減少症を発症した場合，ヘパリンの投与を中止し，代替抗凝固薬としてノバスタンⓇHI注（アルガトロバン水和物）0.7μg／kg／分で開始（持続静注），APTT 1.5～2倍に維持する。
▶専門家へのコンサルト
原因不明の息切れ患者では，肺血栓塞栓症を疑うことが重要で，d-dimerが陽性の場合や安静時または歩行時SpO2の低下がみられる場合は専門家へ紹介する。
【文献】
1）日本循環器学会, 他:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断, 治療, 予防に関するガイドライン(2017年改訂版).
https://www.j-circ.or.jp/guideline/guideline-series/
田邉信宏（千葉県済生会習志野病院肺高血圧症センター長）