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日本医療機能評価機構は9月15日、医療安全情報No.118を公表した。アンプルや包装の色が類似していたことが薬剤取り違えの1つの要因となり、患者に誤った薬剤を投与した事例があるとして、注意喚起している。
薬剤の外観の類似による取り違えは、2012年1月1日から16年7月31日で4件が報告。
そのうち事例1では手術中、患者が吐き気、気分不快感を訴え、術者の医師Aにより「プリンペランiv」という口頭指示が出た。看護師は他の処置を行っていたため、医師Bがプリンペランは茶色のアンプルという認識で薬剤を取り出し、誤ってペルジピンを投与していた。