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スマートウォッチの普及に伴い，無症候性の短いAFエピソード〔サブクリニカルAF・心房高頻度エピソード（atrial high-rate episode：AHRE）〕が見つかる機会は急増している。問題となるのは，それに対して即座にDOACを開始すべきかである。
（1） スマートウォッチの「30秒AF」に即DOACは必要か？
植込み型デバイスなどで検出されたAFへのDOAC投与の有効性と安全性を検討した最大規模のエビデンスとして，NOAH-AFNET 6試験（edoxaban）16），ARTESiA試験（apixaban）17），および両試験の統合メタ解析18）が挙げられる（表5）。
NOAH-AFNET 6試験およびARTESiA試験はいずれも，植込み型デバイスで検出されたAF（≧6分）患者を対象としているが（ARTESiA試験は6分≦AF≦24時間），それでも大出血リスクの有意な増加（RR 1.62）が示された。スマートウォッチで検出された30秒のAFに対して一律にDOACを適用することは，さらに低リスクな集団への介入となり，脳卒中予防効果を上回る出血リスクをもたらす可能性がある。DOAC開始の判断には，AF burdenやAF持続時間に加え，患者個別の脳卒中・出血リスクを総合的に評価することが不可欠である。
（2） AF burdenを考慮した抗凝固薬投与基準
「ESC 2024心房細動の管理に関するガイドライン」では，NOAH-AFNET 6試験およびARTESiA試験の結果をふまえ，植込み型デバイスで検出されたサブクリニカルAFに対するDOAC投与をClass Ⅱb（脳卒中高リスク・出血低リスク例に限定）と位置づけている。一方で， AF burdenに基づく明確な閾値は「現時点では不明」と明記している。また，AF burdenは今後，抗凝固療法の適応判断やリズムコントロールの転帰指標として，より広く活用されていくとの見通しが示されている。
「2023 AHA／ACC／ACCP／HRS心房細動の診断と管理に関するガイドライン」では，より具体的な持続時間別の基準が示されている19）。すなわち，デバイス検出AHREが≧24時間かつCHA₂DS₂-VASc≧2の場合はClassⅡa，5分～24時間かつCHA₂DS₂-VASc≧3の場合はClassⅡbとして抗凝固療法開始を個別判断の枠組みで推奨し，5分未満で経口抗凝固療法（oral anticoagulation：OAC）の別適応がない場合は抗凝固療法を行わないとしている。 また，脳卒中年間リスク＜2％の中間リスク患者では，AF burdenや持続性AFか発作性AFかの別，血圧コントロール状況などをリスク修飾因子として考慮するよう求めており，AF burdenをスコアと並列に評価する枠組みが明示されている。
一方，「JCS／JHRS 2024年フォーカスアップデート版」では，スマートウォッチを含むウェアラブルデバイスで検出されたAFに対するAF burden別の抗凝固療法基準は定められておらず，NOAH-AFNET 6試験およびARTESiA試験の知見も現ガイドラインには反映されていない。国内でスマートウォッチによるAFスクリーニングが急速に普及している現状をふまえ，AF burdenに基づく抗凝固療法の適応基準を早急に確立することが，JCS／JHRSに求められる重要な課題である。
（3） 日本発「HELT-E2S2スコア」をどう活用するか
日本のJCS／JHRSガイドラインでは，非弁膜症性心房細動における脳血栓塞栓症のリスク評価指標として，HELT-E₂S₂スコアが新たにClass Ⅱa推奨として採用された。HELT-E₂S₂スコアはAF burdenそのものを定量的に評価する指標ではないものの，AF型（持続性・永続性）を独立したリスク因子として組み込んでいる点が特徴であり，発作性AFと持続性・永続性AFのリスクを区別して扱う初の日本発のスコアとされる。米国ではCHA₂DS₂-VASc（ESCではCHA₂DS₂-VA）が標準的に用いられているが，日本人非弁膜症性心房細動（nonvalvular atrial fibrillation：NVAF）患者7020例を対象とした外的妥当化研究（Circ J. 2023）では，HELT-E₂S₂スコアのC統計量は0.661であり，CHADS₂スコア（0.644）およびCHA₂DS₂-VAScスコア（0.650）を数値上上回っており，日本人集団への適合性が示されている20）21）。
表6にHELT-E₂S₂スコアの構成を示す。本スコアは既存のCHADS₂スコアやCHA₂DS₂-VAScスコアを代替するものではなく，これらと併用しながら日本人のAF患者における個別リスク評価に活用されたい。
本編では，本記事の内容に加えて，「受診から確定診断までの診療導線」や「患者教育と説明のポイント」「対談：スマートウォッチ時代の心房細動診」なども掲載しています。