執筆：Dr.ヒロ｜杉山裕章

RV₃≦1mm：V₃のR波高1mm以下

「R波の増高不良」（Poor R-wave progression）という所見は，言葉で表現してしまうと，「RV₃≦1mm」のようにシンプルでやや味気のないものに見えます。ただ，字面通りにV₃のr／R波「だけ」を見れば良いというものではありません。

「R波の増高」プロセス（過程）は，胸部誘導の全体を通して見られ，V₁→V₂→V₃→…の順にQRS波の陽性成分が段々と高くなり，V₄ないしV₅あたりでピークを迎える様子を見届けて下さい（図2）。

その過程で，「スタートダッシュ」に失敗して，V₃「なのに」まだr波高が1mmにも育っていないおかしな状態が「R波の増高不良」だと考えるのが本質的な理解になります。

「R波の増高不良」を見たときに考えるべき病態のうち，最も重要なものは「前壁（中隔）心筋梗塞」でしょう。（V₁）V₂～V₄で「ST上昇」を伴う場合は急性のこともありますが，普通は陳旧性梗塞をどう鑑別するかがポイントになります。

その場合，「R波の増高不良」は前胸部誘導での「異常Q波」の“なり損ない”と捉えるのが良く，実際，R波が1mmに満たないときに“みなしQ波”とされていた時代もあります^1）。これは理解しやすいですよね。

ただし，①「左室（または右室）肥大」，②「完全左脚ブロック」，③「WPW症候群」などの病態でも見られる^2）所見であることを知っておくべきです。これらは他の所見も参照すれば容易に区別できますし，①〜③の心電図なら，わざわざ「R波の増高不良」という所見を併記する必要性は低いように思います（少なくともボクはしません）。

「R波の増高不良」が認められるとき，「時計回転」も一緒に見られることがしばしばです。通常V₅ではR波の高さがS波の深さよりも断然大きくなりますが（R≫S），V₅の段階でも「R＜S」のような場合に診断される心電図所見です。

「R波の増高不良」を呈する集団のうち実際の心筋梗塞例は10%未満というのが“真実”です（「正常亜型」として本所見を呈する例があるため）。「精査」と称し，誰彼構わず心エコーや運動負荷心電図，冠動脈CTなど検査をしている医師もいますが…。病歴や症状なども加味して「考える」べきですね。図1の症例も健常な女性です。

本当に「前壁（中隔）心筋梗塞」かどうかを見抜く方法は，「V₁～V₃（V₄）^＊でST上昇や陰性T波の随伴」や「ⅠでR波高5mm未満」などが知られていますが，信用性は100%ではありません。

実臨床では，「電極の付け間違い」でも“見せかけ”の「R波の増高不良」を生じることがあり，注意を要します。胸部電極の順番や肋間位置の誤り等が代表的で，「RV₃≦1mm」以外に「V₁＞V₂＜V₃」や「V₁＜V₂＞V₃」など“徐々伸び”パターンが崩れたり，移行帯が変化したりすることが多いです。

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＊時にⅠ，aV_Lにおける陰性T波なども参考にする。

【文献】

1）杉山裕章:心電図の読み“型”教えます！Season 3. 中外医学社, 2021, p56-64.

2）Zema MJ, et al:Arch Intern Med. 1982; 142(6):1145-8.