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第2回:節々が痛い84歳男性

登録日:
2021-04-21
最終更新日:
2023-06-02

執筆:塩尻俊明(国保旭中央病院総合診療内科部長)

【現病歴】X-5日,両肩・足の付け根の痛みを自覚,徐々に増悪。X-2日,入浴から立ち上がろうとすると痛みのため立ち上がれないほどであった。X-1日,整形外科でX線施行するが異常なく,顔面,体幹に皮疹を認め内科受診を勧められた。X-0日,水様便も出現したため受診。
<追加の情報>
両肩,足の付け根は安静時でも痛みがあり,関節を動かすことで疼痛が増悪し関節の痛みが示唆された。
【既往歴】10年前から糖尿病,高血圧。
【内服薬】ミグリトール150mg(50mg 1日3回),アムロジピン5mg,テルミサルタン40mg
【生活歴】農家。小児との同居なし。
【バイタルサイン】BP 162/80mmHg,PR 86/min, RR 24/min, BT 37.6℃,SpO2 95%(RA),意識清明
【身体所見】両肩・股関節に痛みのため可動域制限あり。肩甲上腕関節に熱感・腫脹・発赤はなし。顔面・頸部・体幹・上下肢近位には米粒大から爪甲大程度までの少しくすんだ赤みを有した境界不明瞭な紅斑あり(図1)。1個1個の皮疹の形が同じでなく濃淡があり,軽度の浸潤を触れる。瘙痒感はなし。

 キーワード 
・関節痛が先行する顔面・体幹・近位四肢の皮疹
・水様便

考えられる診断は?

A. パルボウイルスB19感染症
B. 成人スティル病
C. 感染性心内膜炎
D. IgA血管炎
E. ツツガムシ病

病歴・身体所見で診断を絞り込む

▶A. 成人例は発症年齢38歳前後であり,顔面の皮疹は稀である。発熱,倦怠感が先行し,皮疹と関節痛が出現してくる。手指,手首,膝,足など小関節とされる。
▶B. 発熱が他の症状に先行する。皮疹は発熱とともに出現もしくは増悪する。
▶C. RA様の関節痛はありうるが,顔面,体幹への皮疹よりは,Janeway病変,Osler結節など含めて末梢に出現する。
▶D. 皮疹が1〜14日,腹痛もしくは関節痛に先行することが多い。皮疹はウエスト下のより圧のかかる下肢遠位に対称性に出現する。
▶E. 皮疹は発熱など他の症状に4日ほど遅延して出現する。腹部から四肢に進展し,顔面にも出現。嘔気,下痢は25%,関節痛は30%でみられる。

確定診断に迫る追加の診察・検査は?

病歴上,レッドフラッグ疾患としての感染性心内膜炎は残るため,血液培養を採取の上,まずは経胸壁心臓超音波検査を予定する。ツツガムシ病は刺し口を探し,血清学的検査を提出する。

【最終診断】 E.ツツガムシ病

【経過】痂皮は典型例ではないが陰嚢に刺し口が疑われた(図2)1)。病歴を確認すると,自宅は山際にあり,日課で家周囲の草取りをしていたとのこと。血清学的検査を追加し,ミノサイクリンの点滴療法を開始した。12時間後には著明な改善を認め,後日ツツガムシKato型のIgMとIgGのペア血清での有意な上昇が判明した。

【考察】ツツガムシ病はツツガムシリケッチアによる人獣共通感染症で,ダニによって媒介される。関東以西では秋冬,東北では春夏に流行する。発熱,激しい頭痛,悪寒,全身倦怠,食欲不振,筋肉痛,関節痛,結膜充血,咽頭発赤,下痢・嘔吐などを伴う。発疹は2~5病日遅れて出現する。瘙痒感・圧痛などは通常ないため,本人は発疹を自覚できない時がある。

ツツガムシ病の個疹の性状は,一つ一つ形状や濃度を異にするとされ,個疹が一様である薬疹やウイルス疹とは区別される。また,刺し口の部位は腹部などが多く70%でみられ2),陰部など見過ごされやすい部位にあることも少なくない。血液生化学:AST(GOT),ALT(GPT),LDHが90%の症例で上昇する3)

診断は間接蛍光抗体法によるが,市中の検査機関ではKato,Karp,Gilliamの3つの血清型のみの測定であるため,都道府県衛生研究所への相談が望ましい。

【文献】

1) Audhya M, et al:J Vector Borne Dis. 2015; 52(3):267-9.

2) Kim DM, et al:Am J Trop Med Hyg. 2007; 76(5):806-9.

3) 小川基彦, 他:感染症誌. 2001;75(4):359-64.

Take Home Message
ツツガムシ病の診断では,生活歴,皮疹は遅延して出現すること,刺し口は陰部まで診察することが重要。

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