お知らせ
（3）高齢女性の腹圧性尿失禁・骨盤臓器脱─紹介のタイミングと手術療法の動向 ［特集：高齢女性の尿失禁治療最前線］
腹圧性尿失禁・骨盤臓器脱は，骨盤底脆弱化に起因し，女性が産み働くがゆえに悩む頻度の高いQOL疾患である
腹圧性尿失禁では，毎日尿が漏れる，職業やスポーツに支障をきたすなど，治療ニーズの高さが手術紹介の決め手になる
腹圧性尿失禁の低侵襲メッシュ手術（TVT手術，TOT手術）は，ゴールドスタンダードとして確立している
骨盤臓器脱では，メッシュ関連合併症への米国食品医薬品局（FDA）の警告以降，経腟メッシュ手術（TVM），従来型の骨盤臓器脱手術（NTR），腹腔鏡下仙骨腟固定術（LSC）の使いわけが模索されている
1. わが国における高齢者の下部尿路症状
男女問わず高齢者では排尿の悩みが多く，わが国では60歳以上の男女78％が何らかの下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）を有すると報告されている1）。LUTSの症状は性差が大きく関係するため，日本排尿機能学会は「男性下部尿路症状診療ガイドライン」2），「女性下部尿路症状診療ガイドライン」3）を別個に作成した。男性LUTSのキーワードが前立腺なら，女性LUTSのキーワードは骨盤底であろう。女性では，骨盤底の構造的弱点，分娩や加齢による脆弱化を背景として，腹圧性尿失禁・骨盤臓器脱という中高年女性の重要なQOL（quality of life，生活の質）疾患が生じる。
咳や運動で腹圧がかかると漏れる腹圧性尿失禁，膀胱や子宮が下がり多彩なLUTSを伴う骨盤臓器脱は，かかりつけ医もしばしば遭遇する疾患であり，症状診断でかなりの見当をつけられる。骨盤底筋訓練（pelvic floor muscle training：PFMT，ガイドラインで推奨グレードA）3）や生活指導がベースとなるほか，低侵襲メッシュ手術の登場が治療を大きく変えた。腹圧性尿失禁では，1999年からわが国に導入されたTVT（tension-free vaginal tape）手術4） とその変法が，低侵襲性と安定した長期成績でゴールドスタンダードとして確立している3）。骨盤臓器脱では，2005年頃から経腟メッシュ手術（tension-free vaginal mesh：TVM）が普及したが，11年の米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）の警告以降，従来型の骨盤臓器脱手術（native tissue repair：NTR）の見直し，腹腔鏡下仙骨腟固定術（laparoscopic sacral colpopexy：LSC）の導入など，手術法が分散している。腹圧性尿失禁の手術療法が安定期の江戸時代なら，骨盤臓器脱の手術療法は戦国時代，あるいは三国分立の三国時代と言えよう。
2. 腹圧性尿失禁の症状診断
女性尿失禁のタイプ別による割合は，腹圧性尿失禁が約5割，切迫性尿失禁が約2割，両疾患のある混合性尿失禁が約3割と言われている5） 。日本排尿機能学会が行った大規模疫学調査でも，40歳以上の女性の有病率は，腹圧性尿失禁22.4％，切迫性尿失禁7.0％，混合性尿失禁13.7％と上記と同様の割合であった1）。腹圧性尿失禁の診断では，手術時はスクリーニングの尿検査，残尿検査に加え，ストレステスト，パッドテスト，ビデオ尿流動態検査などで裏づけをとるが，初期診療は症状診断でほぼ道筋がつく。腹圧に一致して漏れるのか（腹圧性），尿意切迫感を伴って漏れるのか（切迫性）をとらえ，補足確認する。
腹圧性尿失禁は，通常は安静臥床時には起こらず，①咳・くしゃみ，②スポーツ，③歩行・走行・重い物を持つ，といった特徴的状況で起こる6）（図1）。患者に尿失禁の頻度，重症度，パッド使用の状況とともに，日常生活，スポーツ，外出，旅行や職業6）にどのような支障をきたすかを具体的に聞くと，治療ニーズがみえてくる。混合性尿失禁では，腹圧性，切迫性のどちらが優位かを確認して治療方針を考える。
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