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田辺三菱製薬とサンファーマは今月、「テオドール（一般名：テオフィリン）」と「テグレトール（一般名：カルバマゼピン）」の取り違え事例が報告されているとして、医療事故防止対策の強化を医療機関に求めた。
テオドールはキサンチン系気管支拡張剤、テグレトールは向精神作用性てんかん治療剤・躁状態治療剤。両剤の取り違えについては2009年にも注意喚起をしているが、その後も同様の取り違えが複数報告されているという。
そのため、テオドールを販売する田辺三菱とテグレトールを販売するサンファーマは、各剤を処方・調剤する際には、薬効、販売名、用法、用量等を重ねて確認するよう要請。処方オーダーシステムを利用する場合は、〈気管支拡張剤〉テオドール、〈向精神作用〉テグレトールというように、名称の前に薬効を表示する等の防止策を講じるよう求めた。
さらに、すでに取り違えの防止策に取り組んでいる場合も、定期的な研修の題材に取り上げる等の周知徹底を要請した。
販売名類似による取り違え［医療安全情報UpDate］
登録日： 2017.12.26 最終更新日： 2026.02.21
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