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2026年10月21日、自由民主党と日本維新の会は70歳以上の医療費の窓口負担見直しに向けた協議を開始し、年末までに改革工程表をまとめる方針を確認した。維新が主張した「原則3割」の明記は見送られ、①外来特例のあり方、②負担割合を区切る所得基準、③年齢区分の引き上げ、の3点が主な検討対象となっている。現役世代の保険料負担軽減が目的とされるが、救急医療の現場からは「負担の向きを変えても、医療需要の総和は減らないのではないか」と懸念する。
現状の窓口負担は、現役世代が原則3割、70〜74歳が原則2割、75歳以上が原則1割で、一定以上の所得がある者は2割、現役並みの所得がある者は3割である。2022年10月に導入された後期高齢者2割負担について、厚生労働省の研究では、対象となった特定の所得層で医療費総額が約3％、医療サービス利用日数が約2％減少した。一方、全国保険医団体連合会の調査では、回答者6397人のうち19％（全世代）が、過去半年以内に経済的理由で受診を控えた、と回答している。ただし、両者は対象や調査方法が異なる。この乖離をどう解釈すべきか。
論点を1つずつ考えたい。まず、外来特例の見直しは、通院回数の多い慢性疾患患者に直接影響する。糖尿病・高血圧・心不全などの定期管理が滞れば、重症化から救急搬送、入院へと進み、かえって医療費を押し上げかねない。次に、所得基準の見直しは、年金収入と貯蓄の取り崩しで生活している層の受診行動を変える可能性がある。そして、年齢区分の引き上げは、制度上の区分を変えても、医療を必要とする人そのものを減らすわけではない。いずれも「上流で小さく絞ると、下流で大きく膨れる」という設計上のリスクを孕んでいる。
そもそも75歳以上の医療費を支える仕組みは、現役世代からの支援金、公費、保険料、窓口負担などで成り立っている。窓口負担だけを引き上げても、医療費全体の負担構造が変わるとは限らない。受診抑制によって重症化し、救急・入院費が増えれば、現役世代の負担軽減という目的にも逆行しかねない。「公平性」という言葉だけで議論を進めず、どの層のどの支出が実際に減るのかを工程表に明記し、公表する必要がある。
地域の中小病院から見れば、もう1つ見過ごせない問題がある。救急外来は、受診抑制のしわ寄せを引き受ける場所でもある。経済的理由で外来受診を控えていた患者が、重症化してから救急搬送されるという構図は、現場にとって切実な問題だ。制度変更によってこの構図がさらに強まれば、現役世代の保険料負担を軽減できたとしても、地域医療の維持はいっそう困難になる。
負担のあり方を見直すこと自体に反対はしない。しかし、「負担の向きを変える」議論と「医療需要の総和を減らす」議論は別物である。改革工程表に必要なのは、受診抑制による医療費の減少と、重症化による救急・入院費の増加を同じ尺度で検証する仕組み、そして、地域医療への影響を定量的に評価する指標である。医療費の窓口負担の見直しを、単なる財政上の数字合わせで終わらせてはならない。
薬師寺泰匡（薬師寺慈恵病院院長）［高齢者医療］［受診抑制］［地域医療］