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無菌性髄膜炎とは，発熱・頭痛・嘔吐を主徴とし，髄膜刺激徴候を呈しやすく，髄液検査で細胞数の増多を認めるものの，細菌培養検査で細菌を検出しない症候群を言う。ウイルス性髄膜炎であることが多いが，結核性や薬剤性，自己免疫性，腫瘍性なども含んでおり，時に重症化する可能性もあるため，ウイルス性と決めつけないように留意する必要がある。ウイルス性髄膜炎の起因ウイルスとしては，エンテロウイルス属（エコーウイルス，コクサッキーウイルスなど）が全体の50～80%と最も多く，ついでヘルペスウイルス科〔単純ヘルペスウイルス2型（HSV-2），水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV），Epstein-Barrウイルス（EBV）など〕，アルボウイルス等が続く。エンテロウイルス属による髄膜炎は，季節性を反映して夏季～秋季に発症することが多い1）。
▶診断のポイント
【臨床症状】
発熱と頭痛のみの初期症状で来院した場合は，一般的な感冒との鑑別が難しい。通常，感冒の場合は2～3日で頭痛や発熱がピークアウトするのに対し，無菌性髄膜炎の場合は5日以上持続することが多い。髄膜刺激徴候として，項部硬直，Kernig徴候，Brudzinski徴候が挙げられ，また，jolt accentuation（頭部を水平に振ることで頭痛が増悪する所見，感度97%，特異度60%）2），eyeball tenderness（両眼を圧迫すると痛みが誘発される）も鑑別に有用である。
【髄液検査】
髄液検査では単核球優位の細胞数の増多を認め（10～500個／μL程度），蛋白と糖は基準範囲にあることが多い。高齢者や頸椎症がある場合は髄液蛋白が軽度上昇していることもあるが，100mg／dLを超える場合は別の原因を考えるほうがよい。髄液糖の評価には同時測定した血糖値との比（髄液糖／血糖）が重要であり，0.5未満は異常値として細菌性・結核性・真菌性・腫瘍性などの原因を考慮する。近年登場した多項目PCRパネル（髄液髄膜炎・脳炎パネルなど）は，一度に複数の病原体を検索できるため，積極的に活用するのがよい。
単純ヘルペスウイルス感染症（髄液HSV-PCR），結核性髄膜炎（髄液MTB-PCR，ADA），ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症（血液抗HIV-1抗体，HIV-1 RNA定量）は特異的な治療薬が存在するため初期での診断が重要であり，無菌性髄膜炎を診察した場合は必ず除外すべき疾患である。
また，検査に先行して抗菌薬の投与がある場合は，培養検査の結果が偽陰性になる可能性がある。髄液検査で多形核球の増加，蛋白の顕著な上昇（おおむね100mg／dL超），糖の低下を認める場合には，培養検査結果が陰性であっても細菌性髄膜炎の可能性があることに留意する。
抗NMDA受容体脳炎をはじめとする自己免疫性脳炎は，初期に無菌性髄膜炎の像を呈しうる。精神症状，不随意運動，自律神経症状などの合併を認める場合や経過が典型的でない場合には，血清・髄液中の自己抗体を積極的に検索する。