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膠原病では腎が主要な標的臓器となることが多く，全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus：SLE），顕微鏡的多発血管炎，多発血管炎性肉芽腫症などでは重篤な腎障害をしばしば合併する。中でもSLEにおけるループス腎炎は，免疫複合体の糸球体沈着と補体活性化を背景に炎症・組織障害をきたす。ループス腎炎は腎予後・生命予後に直結するが，近年は治療成績が改善してきた1）。一方で，長期予後のさらなる改善と，グルココルチコイド（glucocorticoid：GC）関連有害事象の最小化が課題である。
▶診断のポイント
SLE患者（疑い例を含む）で，尿蛋白0.5g／日以上（または尿蛋白／Cr比0.5g／gCr以上）を認める，あるいは活動性尿沈渣（血尿，白血球尿，円柱）を伴う場合はループス腎炎を疑う。尿蛋白量，尿沈渣，血清Cr・eGFRに加え，補体，抗ds-DNA抗体などを評価する。禁忌がなければ腎生検を行い，ISN／RPS分類に基づき組織型を評価する。さらに，活動性・慢性度指標（半月体，ワイヤーループ病変，糸球体硬化，間質線維化など）を把握した上で，治療強度を決定する。治療対象は主にⅢ・Ⅳ型（増殖性）およびⅤ型（膜性）である2）3）。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
腎生検所見および重症度（腎機能低下速度，蛋白尿，半月体，慢性病変，腎外臓器病変等）をふまえ，寛解導入療法を選択する。基本はGCとミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil：MMF）の併用とする。重症例（特にネフローゼなど）では，GCとMMFにカルシニューリン阻害薬（タクロリムスまたはボクロスポリン）を併用する。活動性の高い腎外臓器病変を伴う例，または重症で感染リスクの高い例では，GCとMMFにベリムマブを追加する。治療反応不十分例，あるいは精神神経ループスや肺胞出血等の重篤腎外臓器病変合併例では，MMFに代えてシクロホスファミド静注療法を選択し，病態に応じてベリムマブ併用を検討する。全例で禁忌がなければ眼科的評価の上，ヒドロキシクロロキンを併用する。
寛解目標は尿蛋白／Cr比0.5g／gCr未満，尿沈渣の正常化，腎機能の安定とし，6～12カ月以内の達成をめざす。寛解達成後は寛解維持療法を継続する。蛋白尿または高血圧に対しては アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬／アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）を併用し，腎機能に応じた保存的治療を行う。