カート
会員登録
ログイン
慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）の進行した状態（特に透析期）では，カルシウム（Ca），リン，副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone：PTH）などの生化学検査値の異常，骨代謝異常，さらには軟部組織の石灰化（特に血管石灰化）が併存することが多く，これらが緊密に連関する。CKD-mineral and bone disorder（MBD）は，これら3要素からなる症候群であり全身疾患である。一方，腎性骨症は，病理所見に基づくCKDに伴う骨病変のみの概念である。CKD-MBDの最終的な臨床アウトカムは，骨折，心血管イベント，死亡の3つである。
▶診断のポイント
採血検査結果と異所性石灰化（特に血管石灰化）の程度により診断する。
▶私の治療方針・処方の組み立て方
血清Ca，リン，PTHの目標範囲は，それぞれ8.4～9.5mg／dL，3.5～5.5mg／dL，240pg／mL未満である。ただしリンに関しては，栄養状態が悪い高齢患者においてはこの限りではない。原疾患が糖尿病性腎症，あるいは動脈硬化性疾患（心筋梗塞，脳梗塞，末梢動脈疾患）の既往がある場合には，リンの目標値上限をさらに下げることを考える。PTHについては，活性型ビタミンD製剤のみで管理するときは60～240pg／mLと下限値がある。PTHよりも，血清Ca値とリン値を目標範囲に管理することを優先する。つまり，PTHの管理のためにCaの検査値異常（具体的には低カルシウム血症）を犠牲にすることはあってはならないので，PTHの管理は最後となる。ただし，カルシウム感知受容体作動薬（カルシミメティクス）でPTHを管理することで，血清Ca，リンのコントロールは容易になる。
血清Caが低くリンが高い場合は沈降炭酸カルシウムを，血清Caが低くPTHが高い場合は活性型ビタミンD製剤を投与する。透析患者では，血清Ca，PTHともに高い場合はカルシミメティクスを使い，血清Caが高くPTHが目標範囲内であれば，活性型ビタミンD製剤や沈降炭酸カルシウムを減量することになるが，血清Caの高値は結核や不動が原因となることもある。血清リンの高値に対しては，まずは透析量が十分か確認し，次にリン摂取量を見直す。また，PTHが高いなど骨吸収が亢進している場合は，カルシミメティクスの投与を考える。これらの対応でも血清リン値が依然として高い場合に，リン低下薬を投与する。