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▶私の治療方針・処方の組み立て方
アレルギーなど特別な理由がない限り，第一選択薬としてペニシリンを用いる。第二選択薬はテトラサイクリン系薬であるが，保険適用があるのはミノサイクリンである（ドキシサイクリンは日本では保険適用がない）。第二選択薬は，アレルギーなどでペニシリンが使用できない場合に限り使用する。妊娠期梅毒でペニシリンアレルギーがある場合は，治療経験のある医療機関に紹介する。テトラサイクリン系薬は胎児に一過性の骨発育不全，歯牙の着色・エナメル質形成不全を起こすことがあるので妊婦には使用しない。神経梅毒症例では，髄液移行性を考慮して，セフトリアキソンを使用する場合もある。
RPRと梅毒トレポネーマ抗体の同時測定をおおむね4週ごとに行う。その際も，自動化法による測定が望ましい。また，一貫して同じ検査キットを用いることが望ましい。RPR陽性梅毒の場合，その値が治療前値の，自動化法ではおおむね1/2に，2倍系列稀釈法では1/4に低減していれば，治癒と判定する。その際，梅毒トレポネーマ抗体値が低下傾向であれば治癒をさらに支持する。RPR陰性早期梅毒では，梅毒トレポネーマ抗体定量値が「低下傾向にあれば治癒」と判断する。
▶治療の実際
【第一選択】
一手目 サワシリンⓇ錠・カプセル（アモキシシリン水和物）1回500mg 1日3回（毎食後）4週投与を基本とする
早期神経梅毒の治療を重視して，アモキシシリン3～6g／日とプロベネシドの併用（投与期間は2週間程度）を勧める報告もある。
治療の初め頃の発熱（Jarisch-Herxheimer反応）と投与8日目頃から起こりうる薬疹についてあらかじめ説明しておく。いずれも女性に起こりやすいことに留意する。
一手目 ステルイズⓇ水性懸濁筋注（ベンジルペニシリンベンザチン水和物）臀部筋注（単回）を基本とする
- 成人および13歳以上の小児における早期梅毒：通常，ベンジルペニシリンとして240万単位（筋注）単回。
- 成人および13歳以上の小児における後期梅毒：通常，ベンジルペニシリンとして1回240万単位（筋注）週に1回，計3回。
- 2歳以上13歳未満の小児における早期梅毒：通常，ベンジルペニシリンとして240万単位（筋注）単回。なお，年齢，体重により適宜減量することができる。
- 2歳以上13歳未満の小児における後期梅毒：通常，ベンジルペニシリンとして1回240万単位（筋注）週に1回，計3回。なお，年齢，体重により適宜減量することができる。
- 2歳未満の小児における早期先天梅毒，早期梅毒：通常，ベンジルペニシリンとして5万単位／kg（筋注）単回。
いずれの場合も筋注の数時間後にJarisch-Herxheimer反応が起こりうるため，事前に説明しておく。稀であるが，ニコラウ症候群（薬剤性塞栓性皮膚症）もありうる。
【第二選択】
アレルギーなどでペニシリンが使用できない場合に投与する。
一手目 ミノマイシンⓇ錠・カプセル（ミノサイクリン塩酸塩）1回100mg 1日2回（朝・夕食後）4週投与を基本とする
▶専門家へのコンサルト
神経梅毒疑い症例では，髄液のPCR検査などが必要な場合もあるため，専門家にコンサルトするのが望ましい。妊婦梅毒に関しては，母子感染予防のためには，ベンジルペニシリンベンザチン水和物を使用するのが望ましいが，Jarisch-Herxheimer反応によるサイトカインストームから流・早産の危険性があるため，専門家にコンサルトするのがよい。ペニシリンアレルギーを有する症例も専門家にコンサルトするのが望ましい。
【参考資料】
▶ 厚生労働行政推進調査事業費補助金(新興・再興感染症及び予防接種政策推進研究事業)梅毒患者の実態把握及び対策に資する研究(山岸由佳班):梅毒診療の考え方.
https://jssti.jp/pdf/syphilis-medical2403.pdf
三鴨廣繁（愛知医科大学医学部臨床感染症学講座教授）