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「めまい」は主観的な訴えであり，様々な領域の疾患が含まれ鑑別は多岐にわたる。まずは前失神かどうかを考え，心血管疾患の除外を行う。中枢性めまいの鑑別には，めまい以外の神経症候の評価が重要である。
▶病歴聴取のポイント
【めまいの性状】
「めまい」という単語を使わずに患者に症状を説明してもらうことは，病態の把握の一助となる。ただし，訴えが不明瞭で一貫性がないなど信頼性に欠ける場合もある。
【発症様式】
突発性のめまいは血管病変を示唆する。しかし，突発性難聴や良性発作性頭位めまい症（benign paroxysmal positional vertigo：BPPV）も突発性に発症するため，発症様式のみで疾患を特定することは困難である。
【随伴症状】
嘔吐はすべてのめまいに随伴しうるため，鑑別の役には立たない。複視や構音障害，麻痺や感覚障害などの神経脱落症状があれば，脳血管障害を強く疑う。眼前暗黒感や胸部症状などを伴う場合は，前失神を想起する。
▶バイタルサイン・身体診察のポイント
【バイタル】
著明な徐脈・頻脈の場合，不整脈疾患による前失神を疑う。
著明な低血圧は心血管疾患の可能性を，著明な高血圧は脳出血などの可能性を考える。
【身体診察】
中枢性めまいを鑑別するには，めまい以外の神経症候を見つけ出すことが重要である。脳幹・小脳の病変が主であるため，眼球運動障害・構音障害・顔面や上下肢の運動感覚障害・協調運動障害・体幹失調などを評価する。
めまい以外の神経症候を伴わない末梢性めまいでは，眼振により鑑別を行う。末梢性めまいを示唆する所見としては，Dix-Hallpike testで誘発される回旋性眼振（後半規管型BPPV），supine head-roll testで誘発される方向交代性眼振（外側半規管型BPPV），自発性に出現する方向固定性水平性眼振（BPPV以外の末梢性めまい）などがある。なお，軽微な眼振はFrenzel眼鏡を用いないと検出できない。